Pubblicato il vademecum del risk manager all’interno delle strutture sanitarie.
Il documento fornisce ai Risk Manager e alle strutture sanitarie del SSR Lazio un metodo uniforme per:
- classificare correttamente near miss, eventi avversi, eventi senza danno ed eventi sentinella;
- alimentare il flusso SIRES-Eventi in modo coerente con il Protocollo ministeriale sugli eventi sentinella 2024;
- assicurare qualità del dato, analisi efficace e corretta segnalazione al SIMES.
Criteri di classificazione degli eventi
Gli eventi sono classificati tramite due criteri principali:
- Esito (magnitudo del danno)
Basato sulla classificazione OMS (nessuno, lieve, moderato, severo, morte).
Il documento specifica anche una definizione aggiornata di grave danno — include coma, interventi salvavita, trasferimento in intensiva, lesioni gravi ex art. 583 c.p., reazioni trasfusionali gravi ecc. - Rilevanza organizzativa
Valuta la probabilità di ripetizione e la diffusione degli effetti.- Bassa rilevanza: evento confinato, non ripetibile, senza potenziale danno grave.
- Alta rilevanza: ogni evento con possibili ripercussioni organizzative rilevanti, anche se senza danno clinico.
Anche un near miss può essere classificato ad alta rilevanza.
Flusso di segnalazione
Il processo si articola su due livelli:
1. Livello locale (UORM)
- Raccolta delle segnalazioni tramite schede standardizzate.
- Analisi (AP o analisi approfondita) e classificazione secondo i criteri del manuale.
- Elaborazione di un Piano di Miglioramento (PDM) quando emergono fattori causali/contribuenti.
- Compilazione e invio delle Schede A e B entro i tempi previsti (Scheda B entro 60 giorni).
2. Livello regionale (CRRC)
- Verifica mensile delle segnalazioni di ES.
- Possibili esiti: validazione, rimessa in bozza, rigetto.
- Monitoraggio annuale dei PDM e pubblicazione del Rapporto annuale regionale.
Eventi sentinella (23 categorie)
Il manuale riporta le schede sinottiche aggiornate per ciascun ES, come:
- intervento chirurgico su paziente sbagliato,
- errore di triage,
- suicidio in ospedale,
- errori in terapia farmacologica,
- malfunzionamento dispositivi,
- perdita campioni biologici,
- errori in chemioterapia, ecc.
Ogni scheda contiene: definizione, raccomandazioni ministeriali correlate e note interpretative.
Obiettivo generale
Il manuale mira a garantire un sistema di segnalazione:
- uniforme in tutto il SSR Lazio;
- non punitivo (no blame culture);
- orientato alla prevenzione grazie ad analisi e piani di miglioramento coerenti.