A cura del Comitato Scientifico Evaluationdata.it

1.Premessa. Il principio di diritto ribadito da Cass. civ., sez. III, 1.09.2026, n. 24912.

Con la pronuncia in esame la Corte di Cassazione ribadisce e rafforza il proprio consolidato orientamento:

“L’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente (allorché proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno).”

Nel caso sottoposto al vaglio della Corte le lacune della cartella clinica hanno impedito alla Corte d’Appello di verificare la necessità del posizionamento del catetere venoso, impedendole di vagliare in maniera completa le difese della ricorrente, per cui l’inserimento del catetere doveva considerarsi inutile se non dannoso, dato che l’intervenuto miglioramento delle condizioni generali del paziente avrebbe potuto consentire la ripresa della chemioterapia coadiuvante.

Richiamando Cass. n. 27561/2017, Cass. n. 26428/2020 e, soprattutto, Cass. Sez. 3, n. 16737/2024, la Corte precisa che l’incompletezza della cartella non comporta automaticamente affermazione di responsabilità, ma può fungere da elemento presuntivo nel ragionamento sul nesso causale.

In tal senso è necessario che vi sia una condotta sanitaria astrattamente idonea a cagionare il danno e che l’incompletezza della cartella renda impossibile verificare in concreto il nesso eziologico.

In tale contesto opera il principio della “vicinanza alla prova”: la struttura sanitaria è il soggetto che, per posizione e organizzazione, è in grado di documentare compiutamente l’attività svolta e, pertanto, la lacuna documentale non può ridondare a suo favore.

La Corte afferma in modo esplicito che, nei limiti indicati, l’incompletezza della cartella, attraverso un meccanismo presuntivo, deve“risolversi coerentemente a favore di chi deduce di essere stato danneggiato”, altrimenti si finirebbe per premiare l’inadempimento dell’obbligo di corretta tenuta della documentazione clinica.

Il principio di diritto enunciato è formulato in termini particolarmente chiari:

“L’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice non può non utilizzare nell’ambito dell’accertamento dell’esistenza o meno di un valido nesso causale tra l’operato sanitario e il danneggiato, in forza del noto ed evidente principio della vicinanza della prova.”

Rispetto alla giurisprudenza precedente, che già riconosceva rilievo probatorio all’incompletezza della cartella, la sentenza n. 24912/2026 rafforza il carattere necessario dell’utilizzo di tale circostanza (“non può non utilizzare”) e collega in modo ancora più stretto la lacuna documentale al principio di vicinanza della prova, trasformandola in un vero e proprio vincolo metodologico per il giudice di merito nella ricostruzione del nesso causale.

In altre parole conferma come la perdita o l’oscuramento della prova per incompletezza della cartella non resta neutra, ma si traduce in un vantaggio probatorio per il paziente, ove sussista una condotta astrattamente idonea a cagionare il danno.

2. Le implicazioni sistematiche per la responsabilità sanitaria e la cartella clinica come strumento centrale di governo del rischio.

Come già accennato, nel caso giunto all’attenzione della Corte di Cassazione, le lacune della cartella clinica riguardavano, tra l’altro, le ragioni del posizionamento del CVC in un paziente le cui condizioni risultavano in miglioramento e per il quale era in discussione la ripresa del trattamento chemioterapico.

Secondo la Cassazione, tali lacune hanno impedito alla Corte d’Appello di verificare la reale necessità del posizionamento del catetere e hanno ostacolato una piena valutazione delle difese della ricorrente, che sosteneva l’inutilità (se non dannosità) della manovra in quel contesto clinico. Le lacune della cartella avrebbero dovuto indurre il giudice di merito a valorizzare l’incompletezza della documentazione come elemento presuntivo a favore della paziente, nel quadro del principio di vicinanza della prova.

La sentenza conferma, dunque, che la cartella clinica non è solo un adempimento burocratico/amministrativo, ma un fondamentale perno probatorio nel contenzioso di responsabilità sanitaria perchè l’erronea/carente tenuta della stessaè un fattore centrale nella distribuzione dell’onere probatorio sul nesso causale.

Essa, se completa, coerente e ben tenuta, costituisce un presidio difensivo decisivo per la struttura.

Viceversa, se lacunosa o contraddittoria, può determinare uno spostamento dell’ago della bilancia probatoria a favore del paziente, quando la condotta sanitaria sia astrattamente idonea a causare il danno lamentato.

In altre parole, se il giudice alla luce degli elementi probatori agli atti, coltivasse il dubbio circa la sussistenza del nesso causale tra condotta sanitaria e l’evento di danno subito dal paziente, le omissioni, le lacune presenti in cartella clinica potrebbero condurlo a sciogliere i dubbi nel senso di ritenere sussistente il nesso causale con conseguente accertamento della responsabilità e condanna della Struttura al risarcimento del danno.

Dalla logica della “vicinanza della prova”, così fermamente ribadito dalla Suprema Corte con la sentenza n. 24912/2026, discende il seguente obbligo organizzativo sostanziale per le Strutture Sanitarie:

1) predisporre procedure e sistemi informativi che garantiscano una registrazione puntuale e tempestiva di diagnosi, decisioni terapeutiche, motivazioni cliniche, consenso informato, complicanze e loro gestione;

2) formare il personale sulla valenza giuridica della cartella clinica;

3) prevedere audit interni sulla qualità della documentazione clinica.

In difetto di quanto sopra, la Struttura non solo espone sé stessa a responsabilità per eventuali errori clinici, ma si priva anche degli strumenti per difendersi efficacemente in giudizio.

3. Due esempi di casi concreti

Alla luce del principio riaffermato da Cass. civ., sez. III, 1.09.2026, n. 24912, sotto il profilo delle conseguenze pratiche che dallo stesso potrebbero discendere per le Strutture Sanitarie, si propongono i seguenti ipotetici scenari.

Scenario 1 – Cartella clinica incompleta e conseguenze patrimoniali negative per la Struttura

Un paziente viene sottoposto a intervento chirurgico addominale.

Dopo l’intervento, sviluppa una grave infezione addominale che richiede un secondo intervento, un ricovero prolungato in terapia intensiva e lascia postumi invalidanti.

La cartella clinica presenta le seguenti lacune:

– mancano annotazioni dettagliate sul decorso intraoperatorio (tempi, eventuali difficoltà tecniche, sanguinamenti, manovre correttive);

– non risulta registrata alcuna motivazione specifica in ordine a una scelta chirurgica più aggressiva rispetto alle linee guida;

– il diario post-operatorio è frammentario, con salti di molte ore e assenza di annotazioni su segni precoci di infezione (febbre, dolore, parametri ematochimici);

– non è documentato un adeguato monitoraggio né la tempestività della terapia antibiotica.

Il paziente agisce contro la Struttura lamentando l’errore tecnico nell’esecuzione dell’intervento e il

ritardo diagnostico e terapeutico nella gestione della complicanza infettiva.

Domanda il risarcimento per l’invalidità permanente (danno biologico non patrimoniale) e per la perdita della capacità lavorativa specifica (danno patrimoniale), discesi dai suddetti inadempimenti.

Nel corso del giudizio il giudice accerta che l’intervento e la gestione post-operatoria erano condotte astrattamente idonee a determinare la complicanza lamentata (infezione grave post-chirurgica).

Rileva altresì che l’incompletezza della cartella (assenza di dettagli sul decorso operatorio, sulle valutazioni cliniche e sulle decisioni terapeutiche) rende impossibile verificare se, in concreto, la condotta sia stata diligente o meno.

Sulla scorta di quanto affermato dalla sentenza n. 24912/2026 applica il principio di vicinanza della prova, secondo il quale la Struttura era nella posizione migliore per documentare le proprie scelte e la loro correttezza, con la conseguenza che l’incompletezza della cartella diventa elemento presuntivo per ritenere sussistente il nesso causale tra condotta sanitaria e danno.

la Struttura è, dunque, condannata a risarcire il danno biologico permanente, il danno da inabilità temporanea, il danno patrimoniale da perdita della capacità lavorativa specifica, nonché spese mediche e di assistenza futura.

L’esborso complessivo può facilmente raggiungere o superare diverse centinaia di migliaia di euro, oltre interessi e rivalutazione, oltre alle spese legali e di CTU.

In conclusione, la cartella incompleta ha privato la Struttura della possibilità di dimostrare la correttezza del proprio operato, trasformando un possibile esito neutro o favorevole in una condanna risarcitoria significativa per carenza organizzativa.

Scenario 2 – Cartella clinica correttamente tenuta e conseguenze vantaggiose per la Struttura

Un paziente affetto da neoplasia viene trattato con chemioterapia ad elevata tossicità potenziale. Sviluppa una grave neutropenia febbrile, viene ricoverato, trattato tempestivamente con antibiotici e fattori di crescita, e guarisce dalla complicanza, ma lamenta comunque un peggioramento della qualità di vita e promuove causa per responsabilità sanitaria, sostenendo che il trattamento fosse “eccessivo” e non conforme alle linee guida.

La cartella clinica è completa e dettagliata poiché contiene l’anamnesi completa, valutazione dello stato generale e degli indici prognostici; riporta il riferimento preciso alle linee guida e agli studi clinici che giustificano lo schema terapeutico scelto; documenta in modo puntuale il consenso informato, con indicazione dei rischi specifici di neutropenia grave e delle alternative terapeutiche; registra giorno per giorno i parametri ematochimici, i segni clinici, i tempi di insorgenza della febbre, l’ora esatta di somministrazione degli antibiotici e dei fattori di crescita; contiene le note del collegio multidisciplinare che ha rivalutato il caso dopo la complicanza, confermando la correttezza dell’impostazione terapeutica.

Il paziente promuove azione nei confronti della Struttura e deduce che la terapia fosse sproporzionata rispetto al suo stato clinico, che la complicanza avrebbe potuto essere evitata con uno schema meno aggressivo e che la Struttura non lo avrebbe adeguatamente informato sui rischi.

Nel costituirsi in giudizio, la Struttura produce con la comparsa di costituzione la cartella clinica come documento difensivo centrale.

Il giudice, anche tramite CTU, accerta che la scelta terapeutica era conforme alle linee guida e adeguatamente motivata in cartella, la complicanza (neutropenia febbrile grave) è un rischio noto, statisticamente non trascurabile ma non eliminabile, correttamente illustrato al paziente in sede di consenso informato e la gestione della complicanza è stata tempestiva e appropriata, come dimostrato dalla sequenza cronologica delle annotazioni cliniche e terapeutiche.

Sulla base di tali accertate circostanze, il giudice esclude la colpa sanitaria, perché la cartella documenta in modo chiaro:

1) la correttezza della scelta terapeutica;

2) l’adeguatezza dell’informazione;

3) la tempestività della gestione della complicanza.

Viene, pertanto, escluso il nesso causale tra eventuali carenze organizzative e il danno lamentato, in quanto la complicanza rientra nei rischi tipici, non evitabili, di un trattamento correttamente eseguito.

L’esito è il rigetto della domanda del paziente, con assenza di esborso risarcitorio per la Struttura, possibile condanna del paziente alle spese di lite, eventuale rafforzamento della posizione della Struttura anche nei confronti dell’assicuratore (assenza di sinistro indennizzabile).

In conclusione, una cartella clinica completa, coerente e ben motivata consente alla Struttura di dimostrare la diligenza del proprio operato, neutralizzando il rischio di condanne fondate su mere presunzioni o su ricostruzioni ex post non aderenti ai dati clinici.