CVS obbligatorio anche in presenza di franchigia
Perché è giuridicamente errata la tesi secondo cui il CVS sarebbe obbligatorio solo per le Strutture Sanitarie con SIR e non per quelle con franchigia
Sta circolando, anche tra alcuni operatori del mercato assicurativo sanitario e intermediari del settore, una tesi secondo cui le Strutture Sanitarie con polizze aventi SIR (Self Insurance Retention) sarebbero obbligate ad istituire il Comitato Valutazione Sinistri (CVS), mentre le Strutture Sanitarie con polizze aventi invece una semplice franchigia non avrebbero tale obbligo.
Si tratta di una ricostruzione priva di fondamento normativo e incompatibile con il sistema delineato dal D.M. 232/2023.
Una lettura coordinata degli artt. 10, 11, 15, 16 e 17 del decreto conduce infatti ad una conclusione diametralmente opposta ossia che tutte le Strutture Sanitarie devono dotarsi del CVS,
indipendentemente dalla presenza di copertura assicurativa, dal tipo di polizza, dalla presenza di franchigia, dall’esistenza di una SIR, dal livello di auto-ritenzione del rischio.
Il D.M. 232/2023 non introduce alcuna distinzione tra franchigia e SIR ai fini dell’obbligatorietà del CVS.
- Che cosa sono franchigia e SIR
Per comprendere l’erroneità della tesi in esame è necessario chiarire preliminarmente cosa siano franchigia e SIR.
La franchigia è la quota del danno espressa in valore economico che resta economicamente a carico della Struttura Sanitaria assicurata.
Esempio:
danno: € 500.000;
franchigia: € 100.000.
In tale ipotesi la Struttura sopporta economicamente i primi € 100.000 e la Compagnia interviene per la parte eccedente.
La franchigia può essere per sinistro, aggregata annua, fissa o in percentuale.
In ogni caso, pur essendo presente una polizza assicurativa una parte del rischio economico resta direttamente in capo alla Struttura.
La SIR rappresenta una forma più ampia di auto-ritenzione del rischio. In questo modello la Struttura gestisce direttamente il sinistro fino ad una determinata soglia e la Compagnia interviene solo oltre il limite della ritenzione.
La SIR implica normalmente maggiore autonomia gestionale della Struttura, ma non elimina il ruolo della Compagnia per la quota eccedente. - La differenza tra franchigia e SIR è tecnica, non sostanziale
Dal punto di vista assicurativo franchigia e SIR presentano differenze operative e tecniche.
Nella franchigia la Compagnia può anche liquidare integralmente il danno recuperando poi la quota dalla Struttura, mentre nella SIR la Struttura tende invece a gestire direttamente il sinistro entro il limite trattenuto.
Tuttavia sotto il profilo economico e organizzativo, la conseguenza è identica.
In entrambi i casi una parte del rischio rimane a carico della Struttura la quale mantiene una esposizione patrimoniale diretta ragione per la quale occorre monitorare i sinistri, valutare le responsabilità, effettuare gli accantonamenti, coordinarsi con la Compagnia e governare il rischio clinico e finanziario.
Ne consegue che non esiste alcuna ragione giuridica o sistematica per ritenere obbligatorio il CVS in presenza di SIR e non anche in presenza di franchigia.
Anzi proprio la presenza di franchigie elevate rende ancora più necessario un presidio tecnico interno quale il CVS. - L’art. 15 D.M. 232/2023 esclude ogni distinzione tra franchigia e SIR
L’art. 15, comma 2, del D.M. 232/2023 stabilisce che la Struttura “in completa o parziale auto-ritenzione del rischio, o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro avvalendosi di un apposito Comitato Valutazione Sinistri”.
La norma prevede l’auto-ritenzione totale, l’auto-ritenzione parziale ma non distingue tra franchigia e SIR, tra polizze con rischio trattenuto elevato o ridotto e tra modelli assicurativi differenti.
Il legislatore regolamentare ha volutamente utilizzato una formulazione ampia e onnicomprensiva.
La ragiorn è chiara: la gestione del sinistro resta in capo alla Struttura in ogni modello di copertura del rischio.
Di conseguenza il CVS è necessario in ogni modello. - La presenza di franchigia rafforza — non elimina — l’esigenza del CVS
La tesi secondo cui la franchigia escluderebbe l’obbligo del CVS è, prima ancora che giuridicamente errata, logicamente contraddittoria.
Infatti la franchigia implica che la Struttura partecipi economicamente al sinistro e ciò richiede un monitoraggio costante, una valutazione medico-legale, un controllo delle riserve, una gestione delle transazioni e il coordinamento con l’assicuratore.
Tutte attività che il D.M. 232/2023 attribuisce proprio al CVS.
Quanto maggiore è la franchigia, il rischio trattenuto e l’esposizione economica diretta della Struttura, tanto maggiore diventa la necessità di un CVS realmente operativo. - Art. 16: il CVS è un modello organizzativo necessario per tutte le Strutture
L’art. 16 disciplina composizione, competenze e funzionamento del CVS.
La norma non distingue tra strutture assicurate, strutture auto-assicurate, strutture con polizza che preveda una franchigia e strutture con polizza che preveda una SIR.
Il CVS viene configurato come modello organizzativo tipico della gestione del sinistro sanitario.
Accogliere la tesi secondo cui il CVS sarebbe obbligatorio solo nelle SIR significherebbe svuotare di contenuto l’art. 16;, creare una distinzione inesistente nel testo normativo ed escludere proprio le strutture economicamente più esposte tramite franchigie elevate.
Una conclusione incompatibile con la ratio del decreto. - Art. 17: integrazione tra CVS, risk management e Compagnia assicurativa
L’art. 17 impone alla Struttura l’identificazione dei rischi, il monitoraggio dei sinistri, l’analisi degli eventi avversi, l’utilizzo dei dati a fini preventivi.
Queste attività non possono essere integralmente delegate alla Compagnia e richiedono un presidio tecnico interno.
Il CVS rappresenta il punto di raccordo tra la gestione sinistri, il rischio clinico, la sostenibilità economica e la governance assicurativa.
Ciò vale per le Strutture che abbiano una polizza che preveda una SIR e allo stesso modo anche per le Strutture abbiano polizze con una franchigia. - Il rapporto CVS–Compagnia è essenziale anche nelle polizze con franchigia
Nelle polizze con franchigia Struttura e Compagnia condividono l’esposizione economica del sinistro e a tal fine occorre coordinare le valutazioni, monitorare i costi, gestire riserve, valutare le transazioni, e prevenire escalation del contenzioso.
Il CVS diventa quindi il principale tavolo tecnico di interazione tra Struttura Sanitaria e Compagnia assicurativa.
Sostenere che il CVS sia obbligatorio in caso di polizza che contempli la SIR ma non in caso di polizza che contempli franchigie significa ignorare che anche con la franchigia il rischio economico resta parzialmente in capo alla Struttura. - Fondi rischi e fondi riserva: ulteriore conferma della centralità del CVS
Gli artt. 10 e 11 del D.M. 232/2023 prevedono il Fondo Rischi e il Fondo Riserva Sinistri.
Questi strumenti assumono particolare importanza proprio nelle strutture con franchigie elevate, quote di rischio trattenute e modelli misti assicurativi.
Il CVS monitora l’evoluzione dei sinistri, contribuisce alla stima delle esposizioni, integra rischio clinico e rischio finanziario e supporta gli accantonamenti prudenziali.
Ancora una volta il sistema normativo dimostra che la presenza di rischio trattenuto non elimina il CVS, ma ne rafforza la necessità. - Conclusioni
La tesi secondo cui il CVS sarebbe obbligatorio solo nelle polizze con SIR, ma non nelle polizze con franchigia, è priva di base normativa, incompatibile con il dato letterale dell’art. 15, contraria agli artt. 16 e 17 del D.M. 232/2023 e fondata su una errata distinzione tra trasferimento assicurativo del rischio e gestione organizzativa del sinistro.
Il D.M. 232/2023 ha introdotto un modello nel quale la gestione del sinistro resta una funzione propria e non delegabile della Struttura Sanitaria. Per tale ragione, tutte le Strutture Sanitarie devono dotarsi del CVS, indipendentemente dalla presenza di una assicurazione, dal tipo di polizza, dalla franchigia, dalla SIR e dal livello di auto-ritenzione del rischio.
Anzi quanto maggiore è il rischio economico trattenuto dalla Struttura, tanto più indispensabile diventa un CVS realmente operativo, integrato con il risk management e costantemente coordinato con la Compagnia assicurativa.
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