Il ruolo del CVS nel sistema del D.M. 232/2023 e l’indispensabile interazione con la Compagnia assicurativa, laddove presente.
1. Premessa sistematica: centralità del CVS e neutralità del modello di copertura
Una lettura coordinata degli artt. 10–17 del D.M. 232/2023 evidenzia il principio strutturale che la gestione del sinistro è una funzione propria della struttura sanitaria, che deve essere esercitata tramite il Comitato Valutazione Sinistri (CVS), indipendentemente dal modello di copertura del rischio (assicurazione o autoritenzione).
L’art. 15, comma 2, sancisce infatti una neutralità del modello finanziario del rischio, stabilendo che la struttura gestisce il sinistro in ogni caso, avvalendosi del CVS quale strumento tecnico necessario e non trasferisce la funzione gestoria alla Compagnia.
Ne deriva che anche in presenza di copertura assicurativa integrale, il CVS è obbligatorio e operativamente centrale.
2. Art. 15 D.M. 232/2023: gestione del sinistro e perimetro della relazione con la Compagnia
L’art. 15 introduce un modello in cui la Compagnia assume il rischio economico, mentre la Struttura mantiene la gestione tecnico–valutativa del sinistro. Questo implica che l’assicuratore non sostituisce la struttura nelle valutazioni medico-legali e la struttura deve istruire, analizzare e qualificare il sinistro: la gestione non è passiva ma attiva, documentata e tracciata.
In questo assetto, il CVS diventa il centro decisionale interno della Struttura, il luogo di elaborazione tecnico–clinico–legale del sinistro e l’interfaccia della Struttura con la Compagnia con la quale l’interazione non può più essere episodica, informale e puramente liquidativa, ma deve invece essere procedimentalizzata, tracciabile e basata su valutazioni tecniche condivise o confrontate.
3. Art. 16 D.M. 232/2023: il CVS come organo necessario e punto di raccordo con l’assicuratore.
L’art. 16 disciplina composizione e funzionamento del CVS, configurandolo come modello organizzativo tipico e necessario della gestione sinistri in materia sanitaria.
La norma, pur non disciplinando direttamente il ruolo della Compagnia, produce effetti rilevanti perché legittima e rende necessaria la partecipazione della Compagnia al CVS (quantomeno funzionale o su invito) ed impone che le decisioni rilevanti (es. transazioni) siano precedute da valutazione del CVS, documentate e verbalizzate e crea un ambiente tecnico condiviso in cui la Struttura esprime la propria posizione clinico–organizzativa e la Compagnia valuta l’impatto assicurativo e liquidativo.
Il sistema così congeniato supera il paradigma classico. Infatti, prima del D.M 232/2023, la gestione del sinistro era centrata sulla Compagnia; oggi, in vigenza del D.M. 232/2023, la gestione del sinistro è centrata sulla Struttura e la Compagnia è partner tecnico-finanziario ovvero controparte decisionale ovvero ancora soggetto esposto ad azione diretta.
4. Art. 17 D.M. 232/2023: integrazione tra CVS, rischio clinico e assicurazione
L’art. 17 impone un sistema evoluto di risk management integrato che comprende l’identificazione dei rischi,il monitoraggio dei sinistri, l’analisi degli eventi avversi e l’utilizzo dei dati a fini preventivi.
Il CVS diventa il punto di convergenza tra flussi informativi interni (risk management) e flussi informativi verso la Compagnia con la conseguenza che la Compagnia non riceve solo denunce di sinistro ma analisi, valutazioni medico-legali, classificazioni di rischio e il rapporto con la Struttura evolve verso una logica di cooperazione informativa avanzata.
Se il CVS manca o non è effettivo la Struttura perde capacità di governo del rischio e viola l’art. 17.
Inoltre, la Compagnia riceve informazioni incomplete, subisce l’asimmetria informativa ed aumenta l’esposizione tecnica non prevedibile.
5. Interazione operativa CVS – Compagnia assicurativa
L’interazione tra CVS e Compagnia deve riguardare almeno
i) la valutazione iniziale del sinistro, l’analisi medico-legale condivisa, o che sia stata oggetto di confronto, e la qualificazione della responsabilità;
ii) la gestione istruttoria, lo scambio documentale strutturato e l’individuazione dei consulenti tecnici.
iii) la strategia difensiva e quindi il coordinamento tra legali della struttura e della Compagnia affinché possano concordare la più efficace e coerente linea difensiva;
iv) le valutazioni transattive, sulle quali il CVS deve svolgere un esame preliminare e successivamente o contemporaneamente confrontarsi con la Compagnia sulla convenienza economica della definizione in via bonaria o conciliativa;
v) il monitoraggio e il reporting attraverso flussi periodici e analisi dei trend dei sinistri.
Inoltre, alla luce del D.M. 232/2023, diventa essenziale inserire in polizza clausole di coinvolgimento obbligatorio del CVS e condizionamento delle transazioni al parere del CVS nonché prevedere protocolli operativi condivisi e SLA informativi tra struttura e Compagnia.
6. Impatti per la Compagnia assicurativa
Il nuovo sistema comporta il rafforzamento del ruolo tecnico della Compagnia che non è più solo di liquidazione del sinistro, ma diventa parte di un sistema decisionale tecnico integrato anche alla luce della maggiore esposizione in virtù dell’azione diretta del danneggiato (art. 12 L.24/2017), della minore opponibilità di eccezioni contrattuali e della dipendenza dalla qualità del CVS della struttura.
Per le compagnie sorge pertanto la necessità di un controllo organizzativo delle strutture e di verificare l’esistenza e l’operatività del CVS, la qualità dei flussi informativi e l’integrazione con il risk management.
7. Integrazione con Fondi Rischi e Fondo Riserva Sinistri (artt. 10–11 d.m. 232/2023)
L’interazione CVS–Compagnia si rafforza ulteriormente in presenza di franchigie elevate e modelli di autoritenzione (SIR). In tale evenienza, l’attività riguarderà la quantificazione/esposizione sotto franchigia, il monitoraggio IBNR (Incurred But Not Reported – Sinistri avvenuti ma non ancora denunciati – è un’attività attuariale fondamentale per le compagnie di assicurazione, specialmente nei rami danni, per stimare e accantonare le riserve tecniche necessarie a coprire i costi dei sinistri verificatisi ma non ancora segnalati alla data di valutazione) il supporto alla pianificazione finanziaria.
L’interesse della Compagnia è quello di verificare la solvibilità della struttura, la riduzione del rischio di insolvenza sulla quota autoritenuta e la maggiore prevedibilità del loss ratio (in italiano rapporto sinistri a premi. Il Loss Ratio è un indicatore assicurativo fondamentale che misura la redditività tecnica di una compagnia, calcolato dividendo i costi dei sinistri -pagati e riservati- per i premi incassati. Un valore basso indica buona redditività, mentre un valore alto evidenzia un’elevata sinistrosità).
8. Confutazione definitiva della tesi dell’esonero
La tesi secondo cui le strutture assicurate non necessiterebbero del CVS è dunque pacificamente incompatibile con l’art. 15 che impone la gestione diretta del sinistro; con l’art. 16 che istituzionalizza il CVS; con l’art. art. 17 che richiede integrazione con risk management.
Inoltre, la tesi secondo cui le strutture assicurate non necessiterebbero del CVS compromette la qualità delle informazioni verso la Compagnia, altera l’equilibrio tecnico del contratto assicurativo ed espone entrambe le parti a rischi operativi e patrimoniali.
9. Conclusione
Il D.M. 232/2023 introduce un modello in cui la gestione del sinistro è una funzione organizzativa indelegabile della struttura sanitaria, esercitata attraverso il CVS, in cooperazione strutturata con la Compagnia assicurativa.
Ne deriva che il CVS è obbligatorio in ogni modello di copertura e la Compagnia non sostituisce ma interagisce con la Struttura di talchè il rapporto evolve da schema “assicurativo-passivo” a schema “collaborativo-integrato”.
Ne deriva altresì che la qualità del CVS incide direttamente sulla gestione del rischio, sull’esposizione della Compagnia e sulla sostenibilità complessiva del sistema.
In sintesi, non esiste, nel sistema del D.M. 232/2023, una gestione conforme del sinistro assicurato senza un CVS effettivo, operativo e integrato con la Compagnia.
Questo significa maggiore partecipazione della struttura sanitaria nella istruttoria dei sinistri, approfondita conoscenza della sinistrosità e delle cause critiche, con la conseguente migliore scelta del prodotto assicurativo adatto alle effettive esigenze.