La funzione del perito (loss adjuster) nell’ambito del CVS: l’avvocato specializzato in responsabilità sanitaria è figura pienamente legittimata a ricoprire il ruolo

L’art. 16 del D.M. 15 dicembre 2023, n. 232 – attuativo della Legge 8 marzo 2017, n. 24 – impone a tutte le strutture sanitarie e sociosanitarie l’istituzione del Comitato Valutazione Sinistri che deve assicurare al proprio interno quattro competenze minime: a) medicina legale; b) perito (“loss adjuster; c) avvocato; d) gestione del rischio (“risk management”).

L’art. 16 del D.M. 232/2023 elenca le competenze che la funzione deve garantire alla struttura, non i soggetti che devono fisicamente impersonarle.

Il dato testuale è inequivoco: la norma impone “la presenza di almeno quattro diverse competenze” e non di quattro diversi professionisti.

La scelta del legislatore regolamentare è stata quella di presidiare un risultato (la multidisciplinarietà della valutazione) e non di irrigidire l’assetto organizzativo con incompatibilità soggettive.

Del resto, la ratio della norma è assicurare che la struttura sia in grado di valutare il sinistro “sul piano medico-legale, nonché clinico e giuridico”.

Ebbene, un avvocato che abbia trascorso anni a istruire, valutare, quantificare e negoziare sinistri sanitari per conto di una compagnia assicurativa non “si avvicina” a quella capacità: la possiede già, l’ha esercitata per anni, l’ha affinata sul campo. Impedirgli di ricoprire formalmente il ruolo di loss adjuster sarebbe una lettura formalistica e contraria allo scopo della norma.

Le mansioni del loss adjuster sono già il core business dell’avvocato specializzato

Il loss adjuster delineato dal D.M. 232/2023 è chiamato a quattro attività fondamentali:

1. Istruttoria tecnico-documentale del sinistro;

2. Stima e gestione della riserva (c.d. reserving) e quantificazione tecnico-economica del danno;

3. Negoziazione stragiudiziale con il danneggiato e i suoi legali;

4. Raccordo con le altre funzioni (medico legale, risk manager) per una valutazione integrata del sinistro.

Queste attività sono esattamente ciò che un avvocato specializzato in responsabilità sanitaria e operante per le compagnie assicurative fa quotidianamente.

Egli istruisce il sinistro, analizza la documentazione clinica, valuta la fondatezza della pretesa, stima il danno in tutte le sue componenti (biologico, morale, patrimoniale, da perdita di chance, ecc.), gestisce le riserve e conduce direttamente le trattative stragiudiziali.

Non vi è, in questo spettro di attività, alcunché che ecceda le competenze di un professionista forense con quel profilo di esperienza.

Anzi, sotto il profilo della quantificazione tecnico-economica del danno è proprio l’avvocato specializzato ad avere una padronanza del sistema tabellare (Tabelle di Roma e Milano, Tabelle Ministeriali delle lesioni Micropermanenti e delle Macropermanenti), dei criteri di calcolo e delle voci risarcitorie che difficilmente un loss adjuster di formazione meramente aziendale o attuariale può vantare senza un lungo apprendistato sul campo.

La natura della figura e la prassi del settore confermano la possibilità del cumulo

La figura del perito (loss adjuster) introdotta dall’art. 16 non è ancorata ad alcun albo professionale né a un titolo di studio esclusivo. Il decreto non richiede una specifica abilitazione, ma la capacità effettiva di svolgere le attività tecniche che connotano la funzione. È, questa, una scelta coerente con la volontà di non ingessare l’organizzazione delle strutture, ma di orientarla a un risultato di efficienza e competenza.

In questo quadro, l’avvocato che ha maturato esperienza come fiduciario di compagnie assicurative nel ramo della responsabilità sanitaria è, già di per sé, il professionista che quella funzione la esercita nella sostanza da anni. La prassi del mercato assicurativo e sanitario lo conferma: da tempo, numerose strutture e compagnie individuano proprio in avvocati con questo background i soggetti incaricati di istruire i sinistri, gestire le riserve e condurre le negoziazioni stragiudiziali. Il D.M. 232/2023 non fa che recepire e formalizzare una realtà già operante, riconoscendole dignità normativa.

Non vi è, dunque, alcuna necessità di un percorso abilitativo ad hoc per l’avvocato che già documenti, con la propria storia professionale, il possesso delle hard skill richieste. L’esperienza come fiduciario non è un mero titolo di merito: è la prova stessa della competenza.

Il valore aggiunto dell’avvocato-fiduciario come loss adjuster nel CVS

L’art. 15, comma 2, del D.M. 232/2023 prevede che la struttura gestisca il sinistro tramite un apposito Comitato Valutazione Sinistri (CVS), all’interno del quale le quattro competenze minime devono integrarsi.

Quando il loss adjuster è un avvocato che padroneggia la materia della responsabilità sanitaria, la struttura realizza un efficientamento organizzativo difficilmente eguagliabile.

Il professionista:

– dialoga con il medico legale con piena consapevolezza delle ricadute giuridiche delle valutazioni cliniche, senza bisogno di “traduzioni”;

– dialoga con il risk manager utilizzando il linguaggio della prevenzione del rischio legale e della compliance normativa;

– gestisce direttamente la negoziazione stragiudiziale, senza soluzione di continuità tra la fase tecnico-valutativa e quella negoziale, con un risparmio di tempi e costi;

– assicura una coerenza strategica che un doppio passaggio (loss adjuster esterno + avvocato esterno) inevitabilmente frammenta.

La sovrapposizione tra le funzioni di cui alle lettere b) e c) dell’art. 16 non è una criticità, ma un punto di forza.

L’unico accorgimento necessario, per garantire la trasparenza del processo, è che le due funzioni siano chiaramente distinte nei flussi documentali e nelle rendicontazioni interne.

Conclusioni

L’avvocato che abbia maturato una comprovata esperienza nella responsabilità sanitaria, anche in qualità di fiduciario di compagnie assicurative che garantiscono strutture sanitarie, possiede i requisiti sostanziali per assumere la funzione di loss adjuster, in aggiunta o in sostituzione di quella di avvocato. E ciò in piena conformità con la lettera e con la ratio del decreto.

1. – L’art. 16 del D.M. 232/2023 non pone alcun divieto al cumulo delle funzioni di loss adjuster e di avvocato in capo a un unico professionista.

2. – L’avvocato specializzato in responsabilità sanitaria, che abbia maturato esperienza come fiduciario di compagnie assicurative operanti nel ramo, possiede già, per formazione ed esperienza professionale, tutte le competenze tecnico-giuridiche, medico-legali ed economico-valutative richieste al loss adjuster.

3. – La natura non regolamentata della figura e la prassi del settore confermano che l’esperienza documentabile è titolo sufficiente per ricoprire il ruolo, senza necessità di percorsi abilitativi ulteriori.

4. – L’assunzione del doppio ruolo realizza un modello organizzativo efficiente, coerente con la ratio del decreto e vantaggioso per la struttura sanitaria.

L’unico onere in capo alla struttura è quello di documentare l’effettiva esperienza del professionista nelle attività tipiche del loss adjusting e di regolamentare con chiarezza, nell’atto organizzativo del CVS, le modalità con cui il professionista assicura entrambe le competenze, garantendo la trasparenza del processo valutativo e decisionale.