Il ruolo del CVS nel d.m. 232/2023: funzione conciliativa, gestione condivisa del sinistro e prospettive di una “camera di raffreddamento” nelle Strutture sanitarie

1. Premessa

L’entrata in vigore del decreto ministeriale 15 dicembre 2023, n. 232, attuativo della legge 8 marzo 2017, n. 24, ha introdotto un sistema organico volto a disciplinare i requisiti minimi delle polizze assicurative e delle altre analoghe misure per la copertura della responsabilità civile verso terzi e verso prestatori d’opera delle Strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private.

Nel quadro delineato dal regolamento attuativo, gli articoli da 9 a 17 assumono una particolare rilevanza sistematica poiché individuano un insieme di strumenti destinati non soltanto alla gestione del rischio sanitario in senso tecnico-assicurativo, ma anche alla prevenzione e razionalizzazione del contenzioso.

In tale contesto si colloca il CVS, organismo che il decreto valorizza quale sede tecnica di analisi, valutazione e gestione dei sinistri, con una funzione che trascende il mero rapporto con l’impresa assicuratrice e si proietta verso una più ampia finalità di composizione anticipata delle controversie.

Una lettura sistematica degli artt. 9-17 del d.m. 232/2023 consente infatti di cogliere come il legislatore regolamentare abbia inteso attribuire al CVS un ruolo centrale nella prevenzione del coinvolgimento della Struttura sanitaria nelle controversie giudiziali, attraverso una seria, concreta e tecnicamente fondata attività conciliativa nei confronti dei soggetti danneggiati.

Il modello sotteso al decreto appare, dunque, orientato non già alla mera difesa passiva della Struttura sanitaria, ma alla costruzione di un sistema di gestione proattiva del sinistro, nel quale la tempestiva emersione della responsabilità e la conseguente apertura di un dialogo conciliativo con la controparte costituiscono strumenti essenziali di contenimento del conflitto.

Tuttavia, il funzionamento concreto di tale modello non può essere compreso senza considerare la profonda trasformazione dei sistemi assicurativi sanitari degli ultimi anni, sempre più caratterizzati da franchigie aggregate, Self Insurance Retention (SIR), modelli misti di autoritenzione e copertura assicurativa, sistemi di compartecipazione economica tra Struttura sanitaria e Compagnia.

In tali assetti, il CVS non opera più esclusivamente come organismo interno della Struttura sanitaria, ma tende progressivamente a diventare il luogo di raccordo tra interessi pubblicistici, esigenze di sostenibilità economica e strategie assicurative.

2. Il CVS come organo tecnico di governo del sinistro

Gli artt. 9-17 del d.m. 232/2023 delineano un sistema nel quale il sinistro sanitario non viene considerato esclusivamente come evento patrimoniale da trasferire all’assicuratore, ma come fenomeno complesso che coinvolge profili clinici, aspetti organizzativi, valutazioni medico-legali, implicazioni economiche, conseguenze reputazionali e dinamiche relazionali con il paziente.

In tale prospettiva, il CVS assume le caratteristiche di un organismo tecnico interdisciplinare deputato alla valutazione preliminare dei sinistri, all’analisi della fondatezza delle pretese risarcitorie, all’accertamento delle criticità organizzative, alla verifica del comportamento sanitario, alla stima del danno e alla formulazione di proposte gestionali e conciliative.

La funzione del CVS si inserisce pertanto nel più ampio sistema di clinical risk management delineato dalla legge n. 24/2017, rappresentandone uno snodo operativo fondamentale.

Il decreto ministeriale, pur non qualificando formalmente il CVS quale organismo conciliativo, ne delinea implicitamente una vocazione fortemente orientata alla definizione anticipata delle controversie.

Tale conclusione emerge dalla necessità di una tempestiva istruttoria tecnica del sinistro, dalla previsione di una valutazione sulla sostenibilità della pretesa risarcitoria, dall’esigenza di cooperazione tra Struttura sanitaria, assicuratore, risk manager e professionisti sanitari e dalla centralità attribuita alla corretta gestione del rischio e alla prevenzione del contenzioso seriale.

Il CVS non può quindi essere ridotto ad un organo meramente burocratico o notarile.

Esso rappresenta piuttosto la sede nella quale la Struttura sanitaria è chiamata a compiere una valutazione obiettiva del sinistro, superando logiche esclusivamente difensive e assumendo un atteggiamento improntato a correttezza, trasparenza e responsabilità.

3. La trasformazione del sistema assicurativo sanitario e il rapporto trilaterale tra Struttura, CVS e Compagnia

L’evoluzione del mercato assicurativo sanitario ha profondamente modificato il ruolo operativo del CVS.

Le tradizionali coperture assicurative “a primo rischio”, nelle quali la Compagnia assumeva integralmente la gestione economica e processuale del sinistro, sono oggi sempre meno frequenti.

Molte Strutture sanitarie operano infatti attraverso modelli caratterizzati da franchigie elevate, franchigie aggregate annuali, SIR (Self Insurance Retention) e sistemi misti di autoassicurazione e trasferimento del rischio.

In tali modelli, una parte più o meno rilevante del rischio economico resta direttamente a carico della Struttura sanitaria.

La differenza tra franchigia e SIR assume qui un’importanza decisiva.

La franchigia rappresenta generalmente una quota economica del danno che resta a carico dell’assicurato, mentre la gestione del sinistro continua normalmente ad essere svolta dalla Compagnia.

La SIR, invece, implica spesso che sia la Struttura sanitaria a gestire direttamente il sinistro sino alla soglia di ritenzione prevista dal contratto, con eventuale intervento dell’assicuratore solo per gli importi eccedenti.

Ne deriva una conseguenza fondamentale: il CVS diventa il vero centro decisionale della gestione del sinistro.

È, infatti, proprio il CVS che valuta il rischio, stima il danno, determina l’esposizione economica, verifica il superamento della soglia SIR, attiva il coinvolgimento della Compagnia ed orienta la strategia conciliativa o contenziosa.

Si configura così un vero e proprio rapporto trilaterale tra Struttura sanitaria, CVS e Compagnia assicurativa.

4. I sinistri sopra SIR e la gestione condivisa della fase conciliativa

La gestione dei sinistri “sopra SIR” rappresenta il terreno nel quale emerge con maggiore evidenza la funzione strategica del CVS.

Quando la valutazione tecnica del Comitato evidenzia un’esposizione economica superiore alla soglia di autoritenzione la Compagnia assicurativa acquisisce un interesse economico diretto e la gestione del sinistro non può più essere unilateralmente governata dalla Struttura.

Pertanto la strategia conciliativa richiede un coordinamento costante tra assicurato e assicuratore.

In tali casi, la Compagnia pretende di partecipare alle valutazioni sulla responsabilità, richiede accesso all’istruttoria tecnica, svolge autonome valutazioni medico-legali, interviene nella definizione delle strategie difensive e partecipa direttamente alle trattative conciliative e transattive.

Il CVS assume pertanto una funzione ancora più complessa e strategica.

Esso diventa la sede tecnica nella quale devono essere armonizzati gli interessi della Struttura sanitaria e gli interessi della Compagnia nonché le esigenze di sostenibilità economica, le prospettive di definizione conciliativa, la tutela reputazionale, le valutazioni medico-legali e le implicazioni organizzative del sinistro.

In molti sistemi sanitari, il CVS opera ormai in composizione “ristretta” per i sinistri integralmente gestiti in SIR e in composizione “allargata” per i sinistri eccedenti la soglia di ritenzione, con la partecipazione della Compagnia o dei suoi fiduciari.

Tale modello riflette un dato ormai strutturale: la gestione conciliativa dei sinistri sanitari di maggiore rilievo economico richiede una governance condivisa tra Struttura e assicuratore.

5. La funzione conciliativa del CVS come strumento di prevenzione del giudizio

Uno dei profili più innovativi che emerge dalla lettura sistematica del d.m. 232/2023 consiste nella valorizzazione della gestione conciliativa del sinistro quale strumento di prevenzione del contenzioso giudiziale.

Tradizionalmente, molte Strutture sanitarie hanno affrontato il contenzioso secondo un modello rigidamente difensivo, caratterizzato dalla contestazione sistematica delle richieste risarcitorie, dalla tendenza a rinviare ogni valutazione alla sede giudiziaria, dall’assenza di un reale confronto con il danneggiato e dall’utilizzo del processo come ordinario luogo di accertamento della responsabilità.

Tale approccio ha prodotto un incremento del contenzioso, un aumento dei costi assicurativi, l’aggravio delle spese legali, il deterioramento del rapporto fiduciario con il cittadino e la crescita della medicina difensiva.

Il modello delineato dal d.m. 232/2023 sembra invece muoversi in direzione opposta.

La valorizzazione del CVS implica infatti che la Struttura sanitaria debba essere in grado di distinguere i sinistri infondati, rispetto ai quali è corretto predisporre una difesa rigorosa, dai sinistri nei quali emerga una plausibile o evidente responsabilità della Struttura o dei professionisti sanitari.

In quest’ultima ipotesi, il ruolo del CVS assume una funzione decisiva.

Quando l’istruttoria tecnica evidenzi errori o carenze organizzative e/o assistenziali, violazioni di linee guida, omissioni o ritardi diagnostiche, omissioni o ritardi terapeutici ed errori professionali la funzione del CVS non dovrebbe esaurirsi nella mera trasmissione del fascicolo all’assicuratore o nella predisposizione di una difesa processuale.

Proprio in tali casi il CVS dovrebbe promuovere un’effettiva attività conciliativa con il danneggiato.

6. La complessità della conciliazione nei modelli assicurativi misti

La presenza della Compagnia nella gestione dei sinistri sopra SIR introduce tuttavia nuove complessità.

L’interesse della Struttura sanitaria non coincide sempre integralmente con quello dell’assicuratore.

La Struttura sanitaria potrebbe privilegiare la tutela reputazionale, il mantenimento del rapporto fiduciario con il paziente, la rapida chiusura della controversia, la riduzione dell’impatto mediatico e il recupero della fiducia del cittadino.

La Compagnia potrebbe invece essere orientata ad una maggiore rigidità negoziale, al contenimento dell’esborso economico, ad una strategia difensiva più aggressiva e ad una diversa valutazione del rischio processuale.

È proprio in questa tensione tra logiche differenti che il CVS deve mantenere una forte autonomia tecnico-valutativa.

Il rischio, altrimenti, è che la funzione conciliativa venga subordinata esclusivamente alle esigenze economiche dell’assicuratore, con conseguente snaturamento della finalità pubblicistica della legge n. 24/2017.

La gestione del sinistro sanitario non può infatti essere ridotta ad una mera questione liquidativa.

Essa coinvolge la sicurezza delle cure, la qualità organizzativa e il diritto alla salute nonchè la fiducia del cittadino nel sistema sanitario.

7. Il CVS come presidio di sostenibilità economica

La funzione conciliativa del CVS assume particolare rilievo anche sotto il profilo economico-finanziario.

Il contenzioso sanitario produce costi enormi non soltanto in termini di risarcimenti, ma anche con riferimento alle spese legali, alle consulenze tecniche, agli accantonamenti di bilancio, agli incrementi dei premi assicurativi, alle franchigie, alle SIR e ai tempi di immobilizzazione delle risorse.

Una gestione tempestiva e conciliativa dei sinistri fondati consente invece una maggiore prevedibilità dei costi, la riduzione dell’esposizione finanziaria, il contenimento delle spese processuali, una più efficiente allocazione delle risorse e una riduzione della conflittualità con le Compagnie assicurative.

Sotto questo profilo, il CVS rappresenta anche uno strumento di sostenibilità del sistema sanitario.

La definizione stragiudiziale dei sinistri fondati non deve essere percepita come una resa della Struttura sanitaria, ma come espressione di una gestione moderna, razionale ed economicamente efficiente del rischio sanitario.

8. L’esperienza della Provincia autonoma di Bolzano

Particolarmente significativa, in una prospettiva evolutiva del sistema, è l’esperienza sviluppata nella Provincia autonoma di Bolzano.

La Provincia autonoma ha infatti istituito una Commissione conciliativa per questioni di responsabilità sanitaria, concepita quale organismo indipendente di composizione stragiudiziale delle controversie sanitarie (per tutti gli approfondimenti vedi il seguente link: https://salute.provincia.bz.it/it/commissione-conciliativa-responsabilita-sanita?utm_source=chatgpt.com)

Il modello altoatesino appare interessante perché valorizza l’ascolto del paziente, il confronto tecnico, la valutazione anticipata del conflitto e la ricerca di una soluzione extragiudiziale.

La finalità dichiarata del sistema è proprio quella di evitare il ricorso alla mediazione giudiziale, all’accertamento tecnico preventivo e al giudizio ordinario.

Pur trattandosi di un organismo distinto dal CVS, l’esperienza di Bolzano dimostra che il sistema sanitario può dotarsi di sedi tecniche di composizione anticipata delle controversie capaci di ridurre il contenzioso, favorire il dialogo tra le parti, contenere i costi e migliorare la qualità relazionale della gestione del sinistro.

9. La prospettiva de iure condendo: la “camera di raffreddamento”

In una prospettiva de iure condendo, il modello delineato dal d.m. 232/2023 potrebbe essere ulteriormente sviluppato attraverso l’istituzione, all’interno delle Strutture sanitarie, di una vera e propria “camera di raffreddamento” delle controversie sanitarie.

Si tratterebbe di un organismo interno, distinto ma funzionalmente collegato al CVS, destinato a gestire la fase conciliativa successiva all’istruttoria tecnica del sinistro.

La “camera di raffreddamento” potrebbe configurarsi come uno spazio procedimentalizzato di confronto tra la Struttura sanitaria e il paziente danneggiato, o i suoi familiari; tra i professionisti sanitari coinvolti, la Compagnia assicurativa, i consulenti medico-legali e i difensori delle parti.

In tale modello il CVS svolgerebbe la funzione tecnico-valutativa, mentre la Compagnia parteciperebbe alle valutazioni economiche e transattive; dal canto suo il paziente troverebbe uno spazio reale di ascolto e i consulenti contribuirebbero alla sostenibilità della soluzione conciliativa.

Un simile sistema potrebbe risultare particolarmente efficace proprio nei sinistri sopra SIR, nei quali il rischio economico condiviso tra Struttura e assicuratore rende essenziale una gestione coordinata e tempestiva della controversia.

9.1 Funzionamento della “camera di raffreddamento”

Il procedimento potrebbe svilupparsi secondo alcune fasi essenziali.

a) Valutazione preliminare del CVS

All’esito dell’istruttoria tecnica, che dovrebbe prevedere l’eventuale coinvolgimento dell’assicurazione nel caso di superamento della SIR, il CVS dovrebbe formulare una valutazione sulla fondatezza del sinistro, una stima preliminare del danno e un giudizio sul grado di esposizione della Struttura sanitaria.

Qualora emergano significativi profili di responsabilità, il CVS potrebbe trasmettere il fascicolo alla “camera di raffreddamento”.

b) Apertura del confronto conciliativo

La “camera di raffreddamento” dovrebbe convocare le parti in tempi rapidi, evitando che il trascorrere del tempo irrigidisca le rispettive posizioni.

L’attività dovrebbe svolgersi secondo criteri di riservatezza, informalità controllata, trasparenza e
imparzialità tecnica.

c) Illustrazione tecnica del sinistro

Uno degli aspetti più delicati del contenzioso sanitario consiste spesso nell’assenza di una reale comprensione tecnica dell’accaduto da parte del paziente. Pertanto, la “camera di raffreddamento” potrebbe costituire il luogo nel quale chiarire gli aspetti clinici, spiegare le criticità emerse, illustrare le valutazioni medico-legali, favorire un dialogo diretto e non esclusivamente processuale.

d) Formulazione di proposte conciliative

Qualora sussistano i presupposti, la Struttura sanitaria ed eventualmente l’assicuratore se presente, potrebbero formulare proposte risarcitorie, ipotesi transattive, accordi rateali e soluzioni personalizzate.
e) Chiusura della procedura

La procedura potrebbe concludersi con un accordo conciliativo, con il mancato accordo ovvero con l’acquisizione di elementi utili per eventuali successive procedure di mediazione o giudiziali.

9.2 I vantaggi sistemici della “camera di raffreddamento”

L’istituzione di una simile struttura potrebbe produrre molteplici benefici.

a) Riduzione del contenzioso giudiziale

Molte controversie sanitarie nascono non soltanto dal danno subito, ma anche dalla mancanza di ascolto, dall’assenza di spiegazioni, dalla percezione di opacità e dall’atteggiamento difensivo della Struttura sanitaria.

Una sede conciliativa interna potrebbe intercettare tali dinamiche prima della loro degenerazione processuale.

b) Riduzione dei costi

La definizione anticipata delle controversie consentirebbe un significativo contenimento, delle spese legali, delle consulenze tecniche e di tutti costi indiretti del contenzioso.

c) Miglioramento della sicurezza delle cure

L’analisi conciliativa dei sinistri consentirebbe di trasformare l’errore sanitario in occasione di apprendimento organizzativo.

Le informazioni raccolte potrebbero infatti alimentare i sistemi di risk management, i protocolli clinici, le attività formative e le misure di prevenzione.

d) Recupero del rapporto fiduciario

La gestione dialogica del sinistro potrebbe contribuire a ricostruire il rapporto fiduciario tra paziente e Struttura sanitaria, evitando che ogni evento avverso si trasformi automaticamente in un conflitto giudiziario.

9.3 Criticità e garanzie necessarie

Naturalmente, un simile modello richiederebbe adeguate garanzie poiché la “camera di raffreddamento” non dovrebbe trasformarsi in uno strumento di pressione sul danneggiato oppure in una procedura dilatoria oppure ancora in un meccanismo volto a ridurre impropriamente le pretese risarcitorie.

A tale fine sarebbe pertanto necessario assicurare l’effettiva libertà negoziale delle parti, la possibilità di assistenza tecnica e legale, la riservatezza delle dichiarazioni rese, la tracciabilità delle attività svolte, l’autonomia tecnica del CVS e la separazione tra funzione valutativa e funzione gestionale.

Inoltre, occorrerebbe evitare che la procedura conciliativa determini indebiti ritardi nell’accesso alla tutela giurisdizionale.

La “camera di raffreddamento” dovrebbe pertanto configurarsi come strumento facoltativo e acceleratorio, non come ostacolo all’azione giudiziaria.

10. Conclusioni

Gli artt. 9-17 del d.m. 232/2023 consentono di cogliere una significativa evoluzione del sistema di gestione della responsabilità sanitaria.

Il CVS emerge infatti non soltanto quale organismo tecnico di valutazione del sinistro, ma come presidio di prevenzione del contenzioso giudiziale e come strumento di governance integrata del rischio sanitario.

Nei moderni sistemi assicurativi caratterizzati da franchigie, SIR e coperture miste, il CVS diventa il punto di equilibrio tra esigenze pubblicistiche di tutela del paziente, sostenibilità economica della Struttura, interessi della Compagnia assicurativa e prevenzione del conflitto giudiziario.

La sua funzione più moderna consiste proprio nella capacità di individuare tempestivamente i sinistri fondati, promuovere una seria attività conciliativa, coordinando Struttura e assicuratore e favorendo la definizione stragiudiziale delle controversie.

In tal modo è realistico affermare che sia possibile ridurre la conflittualità, migliorare la sicurezza delle cure e contenere i costi del sistema.

In questa prospettiva, la gestione conciliativa del sinistro non rappresenta più una mera opzione organizzativa, ma diventa elemento fisiologico di una moderna governance sanitaria, nella quale il CVS assume il ruolo di autentico centro di coordinamento tra responsabilità sanitaria, risk management e sostenibilità assicurativa.

L’ipotesi dell’istituzione di una “camera di raffreddamento” interna alle Strutture sanitarie potrebbe ulteriormente rafforzare questa evoluzione, creando uno spazio tecnico-relazionale capace di trasformare il conflitto sanitario da fattore patologico del sistema a occasione di composizione, apprendimento e miglioramento organizzativo.

Un sistema sanitario realmente orientato alla sicurezza delle cure non può limitarsi a difendersi dal contenzioso.
Deve invece essere capace di riconoscere l’errore, dialogare con il paziente e ricercare soluzioni eque, tempestive e sostenibili.

È probabilmente proprio in questa prospettiva che il CVS può diventare uno degli strumenti più innovativi dell’intero impianto attuativo della legge Gelli-Bianco.