Corte di Cassazione, sezione III, ordinanza n. 16737 del 17 giugno 2024 (Rv. 671443-01).

1. Fatti Nel caso in esame, una paziente primipara ultraquarantenne veniva ricoverata in ospedale per parto; durante la degenza emerse una situazione critica del feto soltanto all’alba del giorno successivo al ricovero e fu disposto il cesareo d’urgenza, ma la bambina nacque senza vita.
   I familiari convennero la struttura ospedaliera, chiedendo il risarcimento del danno per negligenza medica, tra cui l’omessa tempestiva esecuzione di accertamenti (tra cui un tracciato ecocardiografico) e in particolare l’incompletezza della cartella clinica: mancava il tracciato di una rilevazione alle ore 20 della sera precedente al parto, non annotato nella cartella stessa benché allegato dai ricorrenti e accertato in sede penale.
2. Questioni giuridiche
   a) Qual è la natura giuridica delle attestazioni contenute nella cartella clinica?
   b) Quale valore probatorio hanno le omissioni o incompletezze della cartella clinica in tema di responsabilità sanitaria?
   c) In che modo si ripartisce l’onere della prova rispetto alle attività non annotate nella cartella clinica?
3. Decisione della Cassazione
   La Corte afferma che le attestazioni contenute in una cartella clinica redatta da un’azienda ospedaliera pubblica (o ente convenzionato) assumono natura di certificazione amministrativa e pertanto è applicabile lo speciale regime previsto dagli artt. 2699 e ss. c.c. (cioè: la parte che intende contestare l’attestazione/documento deve proporre querela di falso, se vuole contestare l’esattezza della dichiarazione).
   Tuttavia, tale valore privilegiato si riferisce solo alle indicazioni delle attività svolte (terapie, interventi, esami) che risultano dalla cartella. Le valutazioni, le diagnosi, o comunque le manifestazioni di scienza o opinione contenute in cartella non godono di fede privilegiata.
   Per quanto riguarda le attività non risultanti dalla cartella clinica (es. l’ipotesi che un certo esame sia stato svolto ma non annotato), non è necessaria la querela di falso per provarle: la prova dell’effettivo svolgimento può essere fornita “con ogni mezzo”.
   Inoltre, la Corte ribadisce che l’incompletezza della cartella clinica può costituire una circostanza che avvalora la responsabilità sanitaria: in particolare, se l’omessa o lacunosa annotazione ha reso impossibile l’accertamento del nesso causale tra condotta e danno, e se il sanitario ha compiuto una condotta astrattamente idonea a provocare il danno, il giudice può ricorrere alle presunzioni e accertare la responsabilità.
   Nel caso concreto, la Corte ha cassato la decisione della Corte d’appello che aveva rifiutato di considerare le risultanze istruttorie (prove testimoniali, procedimento penale) che dimostravano l’avvenuto esame (tracciato ecotocografico) non annotato nella cartella, ritenendo erroneamente che la contestazione della completezza della cartella fosse possibile solo mediante querela di falso.
   Commento

Questa ordinanza segna alcuni punti importanti che meritano di essere evidenziati:

Punti di forza

• Il riconoscimento della natura di certificazione amministrativa della cartella clinica – almeno per le attività eseguite – dà chiarezza al regime probatorio: la struttura ospedaliera non può facilmente negare di aver eseguito ciò che ha annotato, salvo querela di falso.
• Allo stesso tempo, la Corte evita un’irrigidimento eccessivo: per le attività non annotate, non si impone una “querela di falso” come condizione esclusiva per la prova, permettendo di utilizzare “ogni mezzo”. Questo evita che la struttura possa rifugiarsi sistematicamente dietro omissioni della cartella per negare ogni responsabilità.
• L’affermazione che l’incompletezza della cartella clinica può costituire indice di responsabilità è importante per la tutela del paziente: qualora la struttura ometta di redigere correttamente la documentazione, questo comportamento viene considerato come fatto rilevante ai fini della prova, “a favore” del danneggiato.

Criticità e attenzioni

• Non va inteso che la struttura sia automaticamente responsabile solo perché la cartella è incompleta. La Corte precisa che l’incompletezza rileva solo quando ha reso impossibile l’accertamento del nesso causale e vi è stata una condotta astrattamente idonea a provocare il danno. Quindi, la mera lacuna non è sufficiente di per sé a fondare la responsabilità.
• La distinzione tra dati “oggettivi” (terapie/esami svolti) e valutazioni/diagnosi (manifestazioni di scienza) comporta che alcune parti della cartella restano comunque meno protette e più suscettibili di contestazione: per le diagnosi o valutazioni mediche, non si applica il regime della certificazione amministrativa privilegiata. Questo crea un margine di discrezione medico-scientifica che rimane fuori dalla “fede privilegiata”.
• La decisione non risolve tutti i problemi: ad esempio, resta da valutare caso per caso quale sia il confine tra attività “non annotate” e la presunzione che l’esame non sia stato svolto. Il giudice di merito ha ancora un ampio spazio di valutazione. In pratica, se la cartella non riporta un’esecuzione ma si allega che il tracciato è stato comunque eseguito (e magari c’è un procedimento penale che lo attesta), rimane complessa la ricostruzione del nesso causale e della condotta.
• Bisogna tenere presente anche l’onere della prova: nonostante l’incompletezza possa avvantaggiare il paziente, ciò non significa che la struttura non possa difendersi efficacemente con altre prove che contestino la causalità o la correttezza della condotta.

Implicazioni pratiche

• Per i danneggiati/pazienti: questa pronuncia rafforza la possibilità di contestare la correttezza della cartella clinica e di far valere le proprie ragioni anche in presenza di documentazione incompleta. È utile raccogliere ulteriori fonti (testimonianze, referti, atti penali) che possano integrare le lacune.
• Per le strutture sanitarie: la decisione richiama l’importanza cruciale della regolare e completa tenuta della cartella clinica. Le omissioni o la scarsa documentazione possono essere usate contro la struttura in sede di responsabilità civile.
• Per gli operatori del diritto (avvocati, consulenti): la distinzione tra che cosa si considera attività “annotata” e quella “non annotata” deve essere ben valutata in fase di causa; la strategia difensiva o di attacco dovrà tener conto del regime provatorio della cartella clinica come certificazione, e delle eccezioni.

Conclusione

In definitiva, l’ordinanza n. 16737/2024 della Cassazione rafforza il principio che la cartella clinica – sebbene non sia “infallibile” – assume un ruolo centrale nella prova della responsabilità sanitaria, stabilendo un bilanciamento tra la tutela del paziente e la possibilità per la struttura di difendersi. La distinzione tra attività annotate e non annotate, la tenuta della cartella e la conseguente rilevanza dell’incompletezza documentale configurano elementi che devono essere attentamente considerati sia dal danneggiato sia dal medico/ospedale nella fase istruttoria.