Cartella clinica e responsabilità sanitaria nella sentenza n. 6386/2023
La cartella clinica rappresenta il principale strumento probatorio nei giudizi di responsabilità medica:

• documenta la sequenza degli atti medici e assistenziali;
• consente la verifica del rispetto delle leges artis;
• è il mezzo con cui la struttura può dimostrare l’adozione di misure preventive e l’assenza di condotte colpose.
  Nella giurisprudenza costante (Cass. 12218/2015; 27561/2017; 16737/2024), una cartella incompleta o lacunosa può incidere sul giudizio in senso sfavorevole al sanitario, poiché priva il giudice degli elementi necessari a ricostruire il fatto e apre alla prova presuntiva a favore del paziente.
  La decisione del 3 marzo 2023 n. 6386 non verte direttamente sulla “corretta tenuta” della cartella clinica, ma sul nesso di causalità e sull’onere della prova in caso di infezione nosocomiale.
  Tuttavia, la Corte stabilisce un principio che presuppone l’importanza della documentazione clinica:

«Una volta che il danneggiato dimostri la contrazione dell’infezione in ambito ospedaliero, spetta alla struttura sanitaria provare di aver adottato tutte le misure idonee a prevenire il contagio.»
È evidente che tale prova non può essere fornita senza un’adeguata tracciabilità clinica e organizzativa: protocolli di sterilizzazione, registri operatori, controlli microbiologici e note di terapia costituiscono parte integrante della “cartella clinica estesa” su cui si fonda la difesa della struttura.
La Corte introduce tre criteri probatori guida – temporale, topografico e clinico – per stabilire il nesso causale in caso di infezioni ospedaliere.
Tutti e tre richiedono, in concreto, una documentazione accurata:
| Criterio | Rilevanza della cartella clinica
| Temporale – quando si manifesta l’infezione rispetto al ricovero/intervento | la data di comparsa dei sintomi, la registrazione delle febbri e dei parametri infiammatori devono essere annotati; omissioni temporali rendono impossibile valutare la connessione causale.
| Topografico – dove insorge l’infezione | il sito chirurgico o la zona interessata devono essere descritti nella cartella e nelle schede operatorie; una descrizione incompleta può far presumere l’origine nosocomiale.
| Clinico – quali misure preventive e terapeutiche sono state adottate | le annotazioni su antibiotico-profilassi, igiene del campo operatorio e procedure di isolamento sono decisive; la loro assenza indebolisce la prova liberatoria della struttura.
Pertanto, la sentenza rafforza indirettamente il valore probatorio della cartella clinica, poiché la corretta compilazione è lo strumento necessario per soddisfare i criteri individuati dalla Corte.
La Cassazione del 2023 si inserisce nel solco dei precedenti ma con una sfumatura diversa:
| Precedente | Principio | Rapporto con Cass. 6386/2023 |
Cass. 12218/2015 | L’incompletezza della cartella consente presunzioni a favore del paziente se impedisce l’accertamento del nesso causale. | 6386/2023 conferma il rilievo probatorio, ma sposta l’attenzione sulla prova positiva delle misure preventive. |
|Cass. 22639/2016 | La carenza della cartella non può essere usata per “ricostruire” a favore del medico ciò che non risulta documentato. | La 6386 richiama implicitamente questo principio: la struttura deve provare le proprie cautele con elementi oggettivi.
| Cass. 16737/2024 | Le omissioni rilevano solo se rendono impossibile accertare il nesso eziologico. | Coerenza piena: la mancanza di dati non determina automatica responsabilità, ma può far scattare presunzioni sfavorevoli. |

In sintesi, la sentenza Cass. 6386/2023 sposta il focus dalla colpa medica alla prevenzione organizzativa documentata, richiedendo che la struttura dimostri – tramite cartella e protocolli – di aver rispettato le procedure anti-infettive ed Introduce una **metodologia probatoria razionale che valorizza la tracciabilità documentale.

• Non impone responsabilità automatica, ma chiede trasparenza organizzativa.
• Consente di utilizzare la cartella clinica come strumento di verifica non solo clinica ma anche gestionale.
  Tuttavia, la sentenza non indica espressamente gli standard minimi di compilazione o quali omissioni rendano “impossibile” l’accertamento del nesso, lasciando spazio a discrezionalità del giudice. Inoltre la distinzione tra “cartella clinica” (documentazione del singolo paziente) e “protocolli organizzativi” (documentazione della struttura) resta sfumata, ma entrambi concorrono alla prova. Sintesi operativa:

In materia di infezioni nosocomiali, la cartella clinica, insieme ai protocolli igienico-sanitari, costituisce il principale mezzo con cui la struttura sanitaria può fornire la prova liberatoria della corretta adozione delle misure preventive richieste. La sua incompletezza non comporta automatica responsabilità, ma può legittimare presunzioni a sfavore del sanitario quando renda impossibile ricostruire il decorso clinico o la catena causale.