Complicanza. Irrilevanza. Presunzione art 1218 c.c.

Massima

Nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’articolo 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l’evento dannoso per il paziente costituisca una complicanza, rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione – indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell’iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile – priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi a un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile. (Nella specie, ha osservato la Suprema corte all’accertamento, in concreto, della colpa generica e della non assoluta imprevedibilità delle accertate complicanze – in quanto rischio possibile, sia pure non probabile – corrisponde la assenza della prova liberatoria della responsabilità professionale, dovendo ritenersi esente dal vizio denunciato la statuizione della sentenza impugnata).

Contesto e contenuto della sentenza

La sentenza n. 28985/2019 della Corte di Cassazione, Sezione III, è intervenuta su un ricorso riguardante la responsabilità sanitaria per omessa o incompleta informazione al paziente (consenso informato) in occasione di un trattamento radioterapico, con conseguenti danni alla salute della paziente.

La Corte ha affermato che:

• il consenso informato costituisce un diritto autonomo della persona fisica, distinto dal diritto alla salute.
• l’omessa informazione può generare un danno risarcibile, ma il paziente ha l’onere di provare che: (i) non è stato adeguatamente informato; (ii) avrebbe rifiutato la prestazione se fosse stato correttamente informato, o quantomeno avrebbe preso una decisione diversa; (iii) il danno lamentato è conseguenza della mancata informazione.

Analisi critica relativa al tema della complicanza

Pur non essendo la sentenza essenzialmente orientata alle “complicanze”, essa contiene elementi rilevanti che si intersecano con tale tema, specialmente nella prospettiva della gestione del rischio e della responsabilità professionale. Ecco alcuni profili critici e riflessioni:

1. Connessione tra consenso informato e complicanze

• In casi di complicanze (ossia eventi avversi non voluti che si presentano a seguito di una prestazione sanitaria), spesso la struttura o il medico richiamano la natura della complicanza come fatto inevitabile o al di fuori del loro controllo.
• La sentenza 28985/2019, concentrandosi sull’informazione, richiede al paziente di provare che avrebbe agito diversamente se avesse ricevuto un’informazione adeguata. Questo profilo può integrarsi e rafforzarsi nei casi di complicanza: quando una complicanza si verifica, il tema non è solo se fosse prevedibile o evitabile (colpa tecnica), ma anche se il paziente era stato informato dei rischi, delle possibili conseguenze della procedura, della probabilità dell’evento avverso, e se avrebbe accettato o meno il trattamento alla luce di tali rischi.
• In tal senso, la presenza di una complicanza può essere criterio di aggravamento della responsabilità se emerge che il paziente non aveva ricevuto l’informazione necessaria circa quel rischio. In altre parole: la complicanza da sola non esclude responsabilità; se correlata a mancata informazione, rafforza la domanda.

2. Onere della prova e ruolo della documentazione

• La Corte ribadisce che l’onere della prova per il paziente in tema di consenso è significativo: deve provare che nulla o poco gli è stato spiegato, e che avrebbe deciso diversamente. Questo standard può risultare elevato in contesti in cui la “complicanza” sopravviene come esito imprevisto della prestazione.
• Dal punto di vista della struttura/medico, emerge l’importanza di documentare correttamente l’informativa (moduli, spiegazioni verbali, richieste del paziente) e di conservare la cartella clinica, in cui sia riportata la valutazione dei rischi e l’accettazione del paziente. In presenza di complicanze, si potrà sostenere che il paziente era stato adeguatamente informato e che l’evento non poteva essere evitato. In assenza di documentazione, la posizione difensiva si indebolisce considerevolmente.

3. Limiti rispetto al tema della prevedibilità/evitabilità delle complicanze

• La pronuncia non affronta direttamente il tema della prevedibilità/evitabilità della complicanza, cioè non ne tratta come fatto tecnico‐chirurgico primario. Pertanto, sebbene fornisca preziosi elementi sul consenso, non fornisce regole specifiche su quando una complicanza può essere ritenuta inevitabile o comunque non imputabile.
• Di conseguenza, per integrare la strategia processuale in caso di complicanza, sarà necessario affiancare questa pronuncia con altre della Cassazione che trattano specificamente la “complicanza” (es. n. 13328/2015, n. 12516/2016, ecc.). In pratica: la pronuncia 28985/2019 va combinata con l’orientamento che richiede che la complicanza sia imprevedibile e inevitabile per escludere responsabilità.

4. Impatto pratico nella casistica “complicanza + consenso informato”

• In un caso in cui una complicanza si verifica, la struttura potrebbe sostenere che era evento noto e previsto, e che l’informativa era adeguata. Il paziente può contrapporre che non gli è stato spiegato che quel rischio concreto — che poi si è realizzato — esisteva, e che, se l’avesse saputo, avrebbe rifiutato la procedura o richiesto alternativa.
• Un buon approccio tattico consiste nel verificare nella cartella clinica e nei moduli di consenso: (i) se il rischio specifico della complicanza era indicato; (ii) se veniva fornita la probabilità (anche qualitativa) dell’evento; (iii) se veniva illustrata l’alternativa terapeutica o il rifiuto; (iv) se il paziente aveva compreso e accettato. Se la documentazione è lacunosa, la pronuncia 28985/2019 supporta l’affermazione che il paziente può chiedere risarcimento per lesione del diritto all’autodeterminazione.

Valutazione critica complessiva

La sentenza n. 28985/2019 è molto utile nel panorama della responsabilità sanitaria, perché chiarisce e raffina i contorni del consenso informato, elemento spesso sottovalutato nei casi di complicanze. Tuttavia, dal punto di vista della gestione delle complicanze, presenta alcuni limiti:

• non affronta in modo diretto la colpa tecnica o la prevedibilità/evitabilità della complicanza, che è un profilo imprescindibile nei contenziosi in cui la complicanza è oggetto di contestazione;
• l’onere probatorio a carico del paziente resta non banale: provare che, se informato correttamente, avrebbe rifiutato la prestazione è spesso complesso, specie in contesti in cui la prestazione era raccomandata o standard. Ciò può in parte rendere fragile la strategia del paziente se la documentazione della struttura è valida.
• non fornisce una distinzione dettagliata tra casi in cui la complessità della prestazione o del paziente può ridurre l’onere di diligenza (e quindi incidere sulla valutazione della complicanza inevitabile). Questo aspetto rimane coperto da altre pronunce.

In sostanza, per chi opera nel settore della responsabilità sanitaria, la pronuncia va vista come strumento di supporto centrale nella linea del consenso informato, ma non sufficiente da sola per trattare il nodo della complicanza tecnica. L’approccio vincente dovrà combinare elementi: consenso + cartella clinica + prove sulla condotta tecnica + eventuale imprevedibilità dell’evento.