L’entrata a regime del D.M. 232/2023 impone non solo l’adeguamento tecnico delle condizioni di polizza, ma una revisione complessiva del modello di gestione del rischio sanitario assicurato, con impatti significativi su underwriting, sinistri, area legale e funzione attuariale.
Impatti Strategici per la Compagnia
Il nuovo quadro normativo determina:
- Maggiore esposizione diretta della Compagnia (azione diretta del danneggiato).
- Riduzione della possibilità di opporre eccezioni contrattuali.
- Rafforzamento degli obblighi organizzativi delle strutture assicurate.
- Centralità del Comitato Valutazione Sinistri (CVS) come snodo tecnico–decisionale.
- Maggiore attenzione alla sostenibilità delle franchigie e dei regimi di autoritenzione.
Il rischio principale non è solo regolamentare, ma tecnico–patrimoniale.
Stato di Conformità del Portafoglio
Dalle verifiche preliminari emergono le seguenti aree di attenzione.
Massimali
È necessario verificare la coerenza dei massimali per sinistro e per anno assicurativo rispetto ai minimi normativi e alla tipologia di attività svolta dalle strutture.
Retroattività e continuità
Occorre accertare:
- presenza di retroattività almeno decennale;
- assenza di “buchi” tra polizze succedutesi nel tempo;
- corretta disciplina del passaggio tra assicuratori.
Ultrattività
Va verificata l’esistenza di copertura postuma almeno decennale in caso di cessazione dell’attività della struttura.
Clausole critiche
Devono essere riesaminate:
- esclusioni potenzialmente incompatibili con l’obbligo assicurativo;
- franchigie elevate non adeguatamente presidiate;
- clausole che possano risultare inefficaci in caso di azione diretta.
Autoritenzione e Franchigie
Per le strutture che adottano franchigie elevate o modelli di Self Insurance Retention (SIR), si rende necessario:
- verificare l’istituzione formale di un fondo rischi;
- acquisire evidenza di copertura patrimoniale adeguata;
- richiedere metodologia attuariale di determinazione del fondo;
- monitorare annualmente gli indicatori di solvibilità.
Il rischio per la Compagnia è rappresentato dall’eventuale incapacità della struttura di sostenere la quota autoritenuta, con conseguente esposizione indiretta.
Sistema di Gestione del Rischio Clinico
La conformità normativa presuppone che le strutture assicurate dispongano di:
- Risk Manager formalmente nominato;
- sistema di incident reporting;
- registro sinistri aggiornato;
- audit clinici periodici;
- piano annuale di prevenzione del rischio.
È opportuno prevedere un sistema di verifica documentale periodica, almeno per le strutture con maggiore esposizione economica.
Comitato Valutazione Sinistri (CVS)
Il CVS rappresenta l’elemento centrale del nuovo sistema.
Obbligatorietà e composizione
Ogni struttura deve aver formalmente istituito il CVS e prevedere la partecipazione di un rappresentante della Compagnia.
Operatività
Non è sufficiente l’istituzione formale: occorre verificarne l’effettivo funzionamento attraverso:
- convocazione sistematica su ogni richiesta risarcitoria;
- verbalizzazione delle decisioni;
- tracciabilità delle valutazioni;
- coinvolgimento preventivo in caso di proposta transattiva.
Si propone l’inserimento in polizza di una clausola che subordini la validità delle transazioni al preventivo esame del CVS.
Protocollo Operativo Gestione Sinistri
Ogni struttura deve adottare un protocollo scritto che disciplini:
- termini e modalità di denuncia;
- documentazione minima obbligatoria;
- modalità di nomina del consulente medico-legale;
- soglie di delega per transazioni;
- coordinamento della difesa giudiziale;
- flussi informativi periodici verso la Compagnia.
Andrebbe predisposto un modello standard di protocollo da proporre alle strutture assicurate.
Trasparenza verso l’Utenza
È necessario verificare che le strutture pubblichino:
- estremi della copertura assicurativa;
- massimali;
- eventuali regimi di autoritenzione.
La mancata trasparenza può generare contenzioso reputazionale e criticità in sede ispettiva.
Monitoraggio delle Variazioni di Attività
Occorre rafforzare l’obbligo di comunicazione alla Compagnia in caso di:
- introduzione di nuove branche;
- incremento significativo dei volumi;
- avvio di attività ad alto rischio.
Andrebbe introdotta clausola di adeguamento automatico del premio in caso di variazioni rilevanti.
Piano Operativo
Fase 1 – Mappatura Portafoglio
Analisi completa delle polizze attive, classificazione per livello di rischio e identificazione delle non conformità.
Fase 2 – Revisione Contrattuale
Aggiornamento condizioni generali e particolari, emissione appendici integrative, adeguamento massimali.
Fase 3 – Verifica Organizzativa delle Strutture
Acquisizione documentazione relativa a:
- CVS;
- protocolli sinistri;
- fondi rischi;
- sistema di gestione del rischio clinico.
Fase 4 – Audit Finale
Verifica conclusiva entro febbraio 2026 e relazione al CdA.
Rischi in Caso di Mancato Adeguamento
- inefficacia o nullità di clausole contrattuali;
- aumento del contenzioso diretto verso la Compagnia;
- esposizione tecnica non prevista;
- criticità reputazionali;
- potenziali rilievi di vigilanza.
Raccomandazioni
Si propone di:
- Istituire una task force interna (Underwriting, Sinistri, Legale, Attuariale).
- Approvare un piano straordinario di revisione del portafoglio.
- Introdurre un modello standard di cooperazione CVS–Compagnia.
- Implementare audit annuale permanente sulle strutture assicurate.
- Monitorare trimestralmente lo stato di avanzamento fino al 16 marzo 2026.
Conclusioni
L’adeguamento al nuovo assetto normativo non può essere considerato un mero aggiornamento tecnico delle polizze, ma richiede una revisione strutturale del modello di gestione del rischio sanitario assicurato.
Il presidio del CVS, la sostenibilità delle franchigie e la standardizzazione dei protocolli sinistri rappresentano i principali strumenti di contenimento dell’esposizione futura della Compagnia.
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