Fondo Rischi e Fondo Riserva Sinistri nelle Strutture Sanitarie Private.

Perché istituirli anche se la Struttura è assicurata?

Nel sistema delineato dalla Legge 24/2017 e dal D.M. 232/2023, la gestione del rischio sanitario non si esaurisce nella stipula di una polizza assicurativa.

Gli artt. 10 e 11 del D.M. 232/2023 introducono due strumenti fondamentali:

• Fondo Rischi
• Fondo Riserva Sinistri

Molte strutture private – soprattutto di piccole e medie dimensioni – si chiedono:

Ha senso istituire questi Fondi se siamo già assicurati e paghiamo premi elevati?

La risposta, sotto il profilo giuridico ed economico-finanziario, è sì, soprattutto per le strutture accreditate con il SSR.

1. Inquadramento contabile: dove si collocano i Fondi

Nel bilancio civilistico (art. 2424 c.c.), Fondo Rischi e Fondo Riserva Sinistri rientrano tra:

Passivo → B) Fondi per rischi e oneri → B3) Altri fondi

Non si tratta di meri accantonamenti prudenziali generici, ma di strumenti di:

• stabilizzazione finanziaria
• tutela patrimoniale
• compliance organizzativa
• presidio dell’accreditamento

2. Differenza operativa tra Fondo Rischi e Fondo Riserva Sinistri

Fondo Rischi

Copre rischi probabili ma non ancora determinati:

• sinistri non denunciati (IBNR)
• franchigie e SIR
• esclusioni di polizza
• rischi retroattivi non coperti

È uno strumento prospettico e prudenziale.

Fondo Riserva Sinistri

Copre:

• richieste risarcitorie già ricevute
• contenziosi pendenti
• sinistri in istruttoria

È uno strumento specifico e nominativo.

Interoperabilità tra i due Fondi

Quando emerge un evento avverso:

1. inizialmente impatta sul Fondo Rischi;
2. con la richiesta formale di risarcimento confluisce nel Fondo Riserva Sinistri;
3. in caso di transazione o condanna, il Fondo Riserva viene utilizzato.

Si tratta quindi di un sistema dinamico di gestione del rischio economico sanitario.

3. Il nodo critico delle PMI sanitarie: immobilizzazione di capitale

Per una struttura medio-piccola:

• premio assicurativo annuo significativo;
• SIR (Self Insured Retention) elevata;
• retroattività limitata;
• clausola claims made.

I Fondi rappresentano un’ulteriore immobilizzazione di capitale e riducono l’utile distribuibile.

Apparentemente poco attrattivo. In realtà, è proprio in presenza di polizze strutturate che i Fondi diventano strategici.

4. I limiti concreti della copertura assicurativa

4.1 Clausola “claims made”

La copertura opera se:

• il fatto rientra nel periodo di retroattività,
• la richiesta giunge durante la vigenza della polizza.

Caso pratico

Evento clinico: 2016
Polizza attiva dal 2020
Retroattività: 10 anni
Richiesta: 2019 (prima attivazione polizza) ovvero 2027 (dopo cessazione polizza)

Il sinistro potrebbe non essere coperto.

Senza Fondo → impatto immediato sul patrimonio.
Con Fondo → rischio già assorbito contabilmente.

4.2 Retroattività non sufficiente

Struttura operativa da oltre 15–20 anni:

• eventi anteriori alla retroattività restano scoperti;
• danni lungolatenti (errori diagnostici, infezioni) possono emergere tardivamente.

Il Fondo Rischi copre il “periodo buco”.

4.3 SIR e franchigie elevate

Esempio:

• SIR € 200.000
• Sinistro da liquidare valore € 180.000

L’assicurazione non interviene.

Oppure tre sinistri analoghi = € 540.000 impatto diretto.

Il Fondo sterilizza l’effetto nel tempo.

4.4 “Fatto noto” (art. 8 D.M. 232/2023)

La compagnia, al ricevimento della richiesta di apertura sinistro, può opporre che:

• l’evento era già conosciuto prima della stipula della polizza

In tal caso la copertura può essere rifiutata dalla Compagnia.

4.5 Mancato pagamento del premio

Ai sensi dell’art. 1901 c.c., la mancata corresponsione del premio può sospendere la garanzia.

Il Fondo diventa rete di sicurezza finanziaria.

5. Interoperabilità con le altre voci di bilancio

L’istituzione dei Fondi può incidere su:

– Patrimonio netto

Riduce l’utile distribuibile ma:

• rafforza la stabilità patrimoniale,
• tutela la continuità aziendale (art. 2086 c.c.).

– Indici di bilancio

• EBITDA leggermente inferiore,
• minore volatilità degli utili,
• miglior rating prudenziale.

– Liquidità

L’accantonamento non implica automaticamente vincolo di cassa, ma può essere accompagnato da una pianificazione finanziaria dedicata.

6. Benefici per le strutture accreditate

Per una struttura accreditata SSR il tema è ancora più rilevante.

Non si tratta solo di copertura economica, ma di:

• sostenibilità organizzativa;
• affidabilità nei confronti della Regione;
• tutela dell’accreditamento.

Una struttura che:

• è assicurata,
• ha Fondo Rischi,
• ha Fondo Riserva Sinistri,
• dispone di un sistema di risk management attivo,

dimostra di aver internalizzato il rischio sanitario come parte integrante della propria governance.

Questo elemento può risultare determinante in sede di:

• ispezione regionale,
• rinnovo accreditamento,
• verifica dei requisiti economico-finanziari.

7. Simulazione comparativa

Struttura assicurata senza Fondi

Anno 1: utile € 400.000
Anno 2: sinistro scoperto € 350.000

Risultato:

• quasi azzeramento utile,
• tensione di cassa,
• rischio rilievi da parte dei revisori.

Struttura assicurata con Fondi

Anno 1:

• utile € 400.000
• accantonamento € 120.000

Anno 2:

• sinistro € 350.000
• copertura Fondo € 300.000
• impatto residuo € 50.000

Risultato:

• stabilità finanziaria,
• nessuna crisi di liquidità,
• continuità gestionale preservata.

8. Rischi e controindicazioni

È corretto evidenziare anche i possibili svantaggi:

• riduzione temporanea della liquidità disponibile;
• minore distribuzione utili ai soci;
• necessità di criteri tecnici rigorosi per evitare sovrastime.

La soluzione non è evitare i Fondi, ma strutturarli in modo proporzionato:

• percentuale sul fatturato sanitario;
• media storica sinistri triennale;
• aggiornamento semestrale con supporto tecnico.

9. Un ulteriore elemento strategico: il punto di vista delle Compagnie

Vi è un aspetto spesso trascurato ma decisivo.

Le compagnie di assicurazione valutano con particolare favore le strutture sanitarie che, pur assicurate, istituiscono:

• Fondo Rischi
• Fondo Riserva Sinistri

Perché?

Azione diretta del danneggiato

L’art. 12 della Legge 24/2017 prevede l’azione diretta del danneggiato nei confronti dell’assicuratore.

Nella prassi può accadere che:

• il danneggiato agisca contro struttura e compagnia;
• il giudice condanni in solido;
• l’assicuratore debba anticipare l’intero importo risarcitorio.

Successivamente, la compagnia può esercitare rivalsa o regresso nei confronti della struttura per:

• franchigia o SIR;
• somme eccedenti condizioni di polizza;
• esclusioni contrattuali;
• quota non coperta.

Perché i Fondi rassicurano l’assicuratore

Una struttura dotata di Fondi:

• dimostra solvibilità interna;
• offre garanzie patrimoniali concrete in caso di rivalsa;
• riduce il rischio di insolvenza post-sentenza;
• garantisce recuperabilità delle somme anticipate dalla compagnia.

In altri termini:

Il Fondo rappresenta una forma indiretta di garanzia per l’assicuratore.

Questo può tradursi in:

• maggiore tranquillità assuntiva;
• condizioni contrattuali più equilibrate;
• possibilità di negoziare SIR e franchigie;
• minore rigidità in fase di rinnovo.

Simulazione pratica

Caso: condanna in solido

• Risarcimento € 800.000
• SIR € 250.000
• Polizza copre € 550.000

Il giudice condanna in solido struttura e compagnia.

La compagnia anticipa € 800.000 al danneggiato.

Successivamente esercita regresso per € 250.000.

Senza Fondo

• impatto immediato su liquidità;
• possibile tensione finanziaria;
• rischio di inadempimento verso assicuratore.

Con Fondo

• copertura immediata della SIR;
• nessuna crisi di cassa;
• mantenimento del rapporto fiduciario con la compagnia.

Conclusione: polizza e Fondi non sono alternativi

L’assicurazione trasferisce il rischio.
I Fondi gestiscono il rischio trattenuto.

Per una struttura privata, e ancor più per una struttura accreditata:

• tutelano il patrimonio,
• proteggono l’equilibrio finanziario,
• rafforzano la posizione negoziale con le compagnie,
• riducono il rischio di responsabilità degli amministratori,
• stabilizzano il bilancio,
• proteggono l’accreditamento.

Il vero rischio non è immobilizzare capitale.

Il vero rischio è trovarsi con un sinistro non coperto e senza accantonamento.

EvaluationData supporta le strutture sanitarie nella progettazione operativa di:

• Fondo Rischi proporzionato alla dimensione aziendale;
• Fondo Riserva Sinistri integrato con il sistema di gestione del rischio;
• coordinamento tecnico tra polizza assicurativa e accantonamenti;
• simulazioni finanziarie e stress test triennali.

Perché la gestione del rischio sanitario non è solo una copertura assicurativa:
è una scelta di governance. Maggiori informazioni qui