I NUOVI ADEMPIMENTI PER LE STRUTTURE SANITARIE
Previsti dall’art. 17 D.M. 232/2023 e ruolo del Comitato Valutazione Sinistri (CVS) nella loro attuazione concreta.
L’art. 17 del d.m. 232/2023 introduce, per le strutture sanitarie, un vero e proprio sistema strutturato di gestione del rischio assicurativo, che si affianca e integra il sistema di gestione del rischio clinico delineato dalla Legge 8 marzo 2017 n. 24 (c.d. Legge Gelli-Bianco).
La norma segna un passaggio rilevante: il rischio da responsabilità sanitaria non è più solo oggetto di copertura assicurativa o di gestione contabile ex post, ma diventa oggetto di pianificazione, monitoraggio e rendicontazione sistemica.
Di seguito i nuovi adempimenti e come il CVS, se correttamente strutturato, può divenire snodo tecnico centrale per garantire la conformità sostanziale e documentale agli stessi.
1. Identificazione annuale dei principali rischi (art. 17 comma 1)
“La struttura identifica annualmente i principali rischi di responsabilità civile in ambito sanitario cui la stessa è esposta e le azioni necessarie per la loro mitigazione…”
La disposizione introduce un obbligo formale di mappatura annuale dei rischi di responsabilità civile con contestuale individuazione delle misure di mitigazione.
Non si tratta più solo di rilevare eventi avversi, registrare sinistri, attivare il risk management clinico, ma di individuare i rischi giuridico-risarcitori prioritari, in una prospettiva organizzativa e assicurativa.
Ne derivano implicazioni operative e la struttura deve dotarsi di:
– un sistema di raccolta dati sui sinistri (frequenza, tipologia, valore economico);
– un’analisi per aree di attività (es. chirurgia, pronto soccorso, ostetricia);
– indicatori di esposizione economica (loss ratio, costo medio per sinistro, trend pluriennale);
– un piano di mitigazione formalizzato (formazione, revisione procedure, audit clinici, protocolli).
L’adempimento assume natura programmatoria e documentabile, con possibili ricadute in sede di:
– ispezione ai fini dell’accreditamento;
– verifica della Corte dei conti (per strutture pubbliche);
– contenzioso per colpa organizzativa.
Il CVS può contribuire in modo determinante attraverso:
a) Analisi strutturata della sinistrosità
Il Comitato dispone di dati sui sinistri denunciati; valutazioni medico-legali; esiti giudiziali e transattivi; costi liquidativi.
L’elaborazione periodica di tali dati consente di individuare aree critiche (es. specifiche unità operative); rilevare ricorrenze patologiche (ritardi diagnostici, errori procedurali); costruire una mappa dei rischi risarcitori effettivi.
b) Trasformazione del dato sinistro in indicatore di rischio
Il CVS può predisporre report trimestrali o semestrali; analisi per frequenza e severità; indicatori di trend.
Tali report costituiscono base tecnica per la relazione annuale richiesta dall’art. 17.
In questo modo il CVS non si limita a valutare il singolo sinistro, ma diventa organo di intelligence del rischio risarcitorio.
2. Valutazione e monitoraggio in ottica attuale e prospettica (art. 17 comma 2)
Il comma 2 amplia l’obbligo introducendo una dimensione attuale (analisi dei rischi esistenti) e
prospettica (previsione dell’evoluzione del rischio).
Inoltre collega espressamente la gestione del rischio alla corretta quotazione del premio assicurativo apportando le seguenti novità:
1. Connessione diretta tra risk management e mercato assicurativo
La struttura deve essere in grado di fornire all’assicuratore “le informazioni minime sul rischio specifico da assicurare” e ciò implica:
– database sinistri strutturato;
– statistiche almeno quinquennali;
– analisi per branca specialistica;
– dati sull’utenza (complessità, volumi, età media, casistica).
2. Analisi del rischio legata al tipo di prestazioni e all’utenza
Non basta una valutazione aggregata: occorre correlare:
– tipologia di prestazioni (alta complessità vs. attività ambulatoriale),
– livello di rischio clinico,
– caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti.
La struttura che non è in grado di fornire tali dati rischia una quotazione assicurativa penalizzante, può vedersi contestare una carente gestione organizzativa, in caso di autoritenzione, rischia una sottostima delle riserve.
Si delinea dunque un modello di governance integrata tra area sanitaria, legale, attuariale e amministrativa.
Il CVS può intervenire su più livelli:
a) Fornitura di dati qualificati all’assicuratore attraverso statistiche pluriennali; classificazione dei sinistri per branca specialistica; analisi delle cause prevalenti.
Il Comitato diventa così garante della qualità del dato; interlocutore tecnico nei tavoli con la compagnia.
Una struttura dotata di CVS efficiente è in grado di dimostrare controllo interno effettivo; capacità di previsione del rischio; riduzione delle asimmetrie informative verso l’assicuratore.
b) Valutazione dell’impatto di nuove prestazioni
Qualora la struttura introduca nuove tecnologie, nuove linee di attività, incremento di volumi ad alta complessità, il CVS può stimare l’impatto potenziale sulla sinistrosità; formulare pareri preventivi;
suggerire adeguamenti assicurativi o incrementi di riserva.
In tal senso, il CVS assume funzione predittiva e consulenziale, non solo valutativa ex post.
3. Determinazione continuativa del fondo rischi e del fondo riserva sinistri (art. 17 comma 3)
Questo comma è particolarmente rilevante per le strutture in autoritenzione totale o parziale del rischio.
La norma stabilisce che:
– i processi di valutazione devono essere continuativi;
– devono tenere conto dell’insorgenza di nuovi rischi derivanti da nuove prestazioni e dal mutamento di quelle esistenti.
Ne consegue:
1. Superamento della logica statica del fondo
Il fondo rischi non può più essere determinato solo su base storica, ma deve essere aggiornato periodicamente; recepire modifiche organizzative; incorporare nuove esposizioni (es. introduzione di chirurgia robotica).
2. Obbligo implicito di metodo attuariale
La determinazione continuativa presuppone analisi probabilistica dei sinistri IBNR (Incurred But Not Reported); valutazione delle passività potenziali; metodologia coerente e tracciabile.
3. Responsabilità amministrativa
Una sottostima strutturale dei fondi potrebbe integrare profili di responsabilità erariale (per strutture pubbliche) ovvero responsabilità degli organi amministrativi.
Questo è probabilmente l’ambito in cui il CVS assume il ruolo più rilevante, specie nelle strutture in autoritenzione.
a) Stima tecnica del valore dei sinistri
Il Comitato, integrato da competenze medico-legali e attuariali, può formulare valutazioni economiche motivate; aggiornare periodicamente le riserve; stimare l’esposizione IBNR.
La continuità richiesta dal comma 3 trova nel CVS la sua sede naturale.
b) Allineamento tra valutazione tecnica e contabile
Il dialogo tra CVS e direzione amministrativa consente coerenza tra stima del rischio e iscrizione a bilancio; prevenzione di sottostime sistemiche; tracciabilità delle metodologie adottate.
In caso di verifica ispettiva o controllo contabile, la presenza di verbali CVS motivati costituisce elemento di prova della correttezza del processo valutativo.
4. Relazione annuale sull’adeguatezza dei processi ( art. 17 comma 4)
Il quarto comma introduce un obbligo di rendicontazione formale.
La struttura deve predisporre una relazione annuale che contenga la valutazione dell’adeguatezza ed efficacia dei processi; il confronto tra valutazioni previsionali e risultati effettivi; l’analisi delle criticità; la proposta di interventi migliorativi.
Si tratta di un modello che richiama il ciclo di controllo interno; il sistema di gestione per la qualità; i principi di audit e accountability.
La relazione diventa documento probatorio in caso di contenzioso; strumento di verifica in sede ispettiva; elemento di trasparenza nei confronti dell’assicuratore.
Il CVS può fornire:
a) Sezione tecnica della relazione: andamento della sinistrosità; scostamenti tra riserve e liquidazioni effettive; tasso di soccombenza giudiziale; efficacia delle transazioni.
b) Individuazione delle criticità organizzative
Attraverso l’analisi dei casi ripetitivi, il Comitato può segnalare: carenze procedurali; criticità di documentazione clinica; necessità formative.
Il CVS diventa così ponte operativo tra gestione del rischio assicurativo e miglioramento clinico-organizzativo.
5. Impatto organizzativo complessivo
L’art. 17 impone alle strutture sanitarie di:
1. Formalizzare un sistema documentato di risk assessment assicurativo.
2. Integrare area legale, risk management clinico e area amministrativo-contabile.
3. Dotarsi di competenze attuariali o di supporto specialistico esterno.
4. Istituire un flusso informativo stabile verso assicuratori e organi di controllo.
5. Attuare un ciclo annuale di pianificazione–monitoraggio–rendicontazione.
In sostanza, la gestione del rischio da responsabilità sanitaria diventa:
– strategica,
– continuativa,
– misurabile,
– rendicontabile,
– collegata alla sostenibilità finanziaria.
Inoltre, alla luce dell’art. 17, il CVS non è più solo organo liquidativo; non è mero filtro transattivo; non è semplice struttura tecnica di supporto al legale, ma diventa invece:
– Centro di raccolta e analisi dei dati risarcitori.
– Organo di supporto alla pianificazione finanziaria.
– Interlocutore tecnico dell’assicuratore.
– Strumento di prova della diligenza organizzativa.
– Elemento qualificante in sede di accreditamento e ispezione.
In un sistema coerente con la Legge 8 marzo 2017 n. 24, il CVS contribuisce a dimostrare l’adempimento dell’obbligo di adeguata organizzazione sanitaria, rafforzando la posizione della struttura sia sul piano civilistico sia su quello amministrativo-contabile.
6. Considerazioni conclusive
L’art. 17 del d.m. 232/2023 rappresenta il passaggio da un modello reattivo (gestione del sinistro),
a un modello proattivo e predittivo (governo integrato del rischio assicurativo).
Le strutture che non si adeguano rischiano criticità in sede ispettiva ai fini dell’accreditamento, potrebbero subire condizioni assicurative peggiorative, espongono i vertici amministrativi a responsabilità per inadeguata programmazione finanziaria.
Al contrario, una gestione conforme rafforza la posizione negoziale con le compagnie, consente una corretta quantificazione dei fondi, migliora la resilienza economica della struttura, costituisce elemento di prova della diligenza organizzativa ex art. 7 della Legge 8 marzo 2017 n. 24.
Inoltre, l’art. 17 del d.m. 232/2023, letto in combinazione con la disciplina sulla responsabilità sanitaria, impone una integrazione strutturale tra risk management clinico, gestione assicurativa e governo economico-finanziario.
Il CVS, se formalmente inserito nel sistema dei controlli interni e dotato di competenze multidisciplinari (legali, medico-legali, attuariali), può costituire il perno operativo dell’intero sistema, il presidio tecnico della sostenibilità del rischio, il principale strumento di conformità ai nuovi obblighi normativi.
In assenza di un CVS strutturato e documentato, l’adempimento agli obblighi dell’art. 17 rischia di restare meramente formale; con un CVS adeguatamente configurato, esso diventa invece processo governato, verificabile e difendibile.