IL CVS DEVE ESSERE ISTITUITO OBBLIGATORIAMENTE ANCHE NELLE STRUTTURE DOTATE DI COPERTURA ASSICURATIVA, PARZIALE O TOTALE.

Alla scadenza del termine di adeguamento prescritto dall’art. 15, comma 2, del d.m. 232/2023 — integrata con l’intero blocco normativo degli artt. 10–17 — (costituzione del Comitato Valutazione Sinistri) stanno veicolando informazioni inesatte e fuorvianti circa una inesistente esenzione per le strutture dotate di copertura assicurativa dall’obbligo di costituzione del CVS. In realtà il Comitato Valutazione Sinistri (CVS) è un presidio organizzativo necessario per tutte le strutture sanitarie, incluse quelle integralmente assicurate, e la tesi contraria è giuridicamente infondata.

1. Il punto di partenza: art. 15, comma 2 e la “neutralità” del modello di copertura

L’art. 15, comma 2 stabilisce che la struttura “in completa o parziale auto-ritenzione del rischio, o con copertura assicurativa, gestisce il sinistro, avvalendosi di un apposito Comitato Valutazione Sinistri (…)”.

La formulazione è inequivoca:

• il legislatore non distingue tra modelli di gestione finanziaria del rischio;
• la gestione del sinistro resta in capo alla struttura in ogni caso;
• il CVS è lo strumento necessario per tale gestione.

Il dato testuale, già di per sé, esclude qualsiasi esonero per le strutture assicurate. L’art. 15, comma 2, del d.m. 232/2023 introduce, infatti, un principio organizzativo di grande rilievo sistematico: la gestione del sinistro sanitario deve essere strutturata, formalizzata e, soprattutto, presidiata da un organismo tecnico dedicato (il CVS), indipendentemente dal modello di copertura del rischio adottato dalla struttura.

Il legislatore regolamentare utilizza una formulazione volutamente inclusiva, articolata in tre ipotesi:

• auto-ritenzione totale,
• auto-ritenzione parziale,
• copertura assicurativa.

Non si tratta di una distinzione selettiva, ma di una clausola di universalità: qualunque sia il modello di gestione del rischio, la struttura deve comunque gestire il sinistro e farlo mediante CVS.

Ne deriva che è giuridicamente infondata la tesi secondo cui le strutture integralmente assicurate sarebbero esonerate dall’istituzione del CVS.

2. Il punto decisivo: “la struttura gestisce il sinistro” anche se è assicurata

Il comma 2 dell’art. 15 non dice che la Struttura “trasferisce” la gestione all’assicuratore, ma che “la struttura gestisce il sinistro”

Questo inciso è centrale e va letto in combinazione sistematica con l’intero decreto.

Anche in presenza di polizza:

• la compagnia non sostituisce la struttura nelle valutazioni clinico-legali;
• la struttura mantiene la titolarità decisionale e informativa sul sinistro;
• la gestione non è meramente passiva, ma implica attività istruttoria, valutativa e propositiva.

Il CVS diventa quindi lo strumento tecnico attraverso cui la struttura:

• analizza il sinistro,
• formula una valutazione medico-legale,
• interagisce con l’assicuratore in modo qualificato,
• governa il rischio in chiave sistemica (non solo liquidativa).

3. Il collegamento con l’art. 15, comma 1: la gestione strutturata del sinistro

L’art. 15, comma 1 impone alla struttura una gestione organizzata e tracciata del sinistro, che comprende:

• attività istruttoria,
• raccolta documentale,
• valutazione tecnica,
• eventuali determinazioni transattive.

Queste attività:

• non possono essere delegate integralmente all’assicuratore, perché attengono alla responsabilità organizzativa della struttura;
• richiedono un organo interno o convenzionato con competenze multidisciplinari. Senza CVS, la struttura non è in grado di adempiere in modo conforme al comma 1.

4. Il collegamento con l’art. 16: il CVS come organo necessario

L’art. 16 disciplina in modo analitico:

• composizione,
• competenze,
• funzionamento del Comitato Valutazione Sinistri.

La norma non distingue tra strutture assicurate e non assicurate, ma configura il CVS come modello organizzativo tipico e necessario per la gestione dei sinistri.

Se si accedesse alla tesi dell’esonero per le strutture assicurate, l’art. 16 risulterebbe:

• svuotato di contenuto per una parte rilevantissima del sistema sanitario,
• in contrasto con la logica unitaria del decreto.

Il CVS non è uno strumento opzionale, ma l’architettura organizzativa standardizzata imposta dal regolatore.

5. Il collegamento con l’art. 17: integrazione con il risk management

L’art. 17 (“Gestione del rischio assicurativo”) rafforza ulteriormente questa conclusione.

La norma impone alla struttura:

• identificazione annuale dei rischi,
• analisi degli eventi avversi,
• monitoraggio dei sinistri,
• utilizzo dei dati a fini di prevenzione.

Queste attività richiedono:

• un flusso informativo continuo tra sinistri e risk management,
• una sede tecnica di elaborazione delle informazioni.

Il CVS è il punto di snodo naturale tra:

• gestione del sinistro (funzione reattiva),
• gestione del rischio (funzione proattiva).

Senza CVS:

• la struttura assicurata riceverebbe solo output dalla compagnia,
• perderebbe la capacità di governare internamente il rischio clinico,
• violerebbe gli obblighi di integrazione informativa previsti dall’art. 17.

6. Il sinistro è “evento clinico organizzativo” e non mera procedura risarcitoria.

La tesi secondo cui le strutture con copertura assicurativa non sarebbero tenute ad avere il CVS si fonda su una visione errata e superata, in cui:

• il sinistro è un fatto meramente liquidativo,
• la gestione è esternalizzata all’assicuratore.

Il d.m. 232/2023 supera radicalmente questo modello.

Oggi il sinistro è:

• evento clinico-organizzativo, non solo giuridico;
• fonte di apprendimento e prevenzione;
• elemento centrale del sistema di risk management.

Pertanto:

• la compagnia gestisce il rischio economico,
• la struttura deve gestire il rischio clinico, organizzativo e reputazionale.

Il CVS è indispensabile proprio per questa seconda dimensione, che resta in capo alla struttura anche se assicurata.

7. Conclusione: obbligatorietà sostanziale e sistemica del CVS

Dalla lettura coordinata degli artt. 15, commi 1 e 2, 16 e 17 emerge con chiarezza che:

• il CVS è obbligatorio per tutte le strutture sanitarie, senza distinzione;
• la copertura assicurativa non incide sull’obbligo organizzativo, ma solo sul modello finanziario del rischio;
• la gestione del sinistro resta una funzione propria e indelegabile della struttura;
• la mancata costituzione del CVS espone la struttura a ricadute in termini di verifica di adeguatezza organizzativa, accreditamenti al SSN, sintomi di inefficienze colpose nella valutazione giudiziaria di un sinistro sanitario.

In definitiva, il d.m. 232/2023 costruisce un sistema in cui:

non esiste gestione conforme del sinistro senza CVS, neppure nelle strutture integralmente assicurate.

Le prassi difformi che tendono a escluderlo:

• espongono la struttura a profili di non conformità regolatoria,
• indeboliscono il sistema di prevenzione del rischio,
• e possono avere riflessi anche sul piano della responsabilità organizzativa.

Chiedi informazioni qui