L’Interoperabilità tra il Fondo Rischi e il Fondo Riserva Sinistri e il ruolo del CVS

1. Il sistema dei fondi nel d.m. 232/2023: logica e funzionamento

Gli artt. 10, 11 e 12 del d.m. 15 dicembre 2023, n. 232 disciplinano il sistema degli accantonamenti che le strutture sanitarie devono predisporre per la gestione dei rischi derivanti dalla responsabilità sanitaria. Il modello delineato dal decreto si fonda sui due strumenti contabili, di cui abbiamo già parlato, distinti ma strettamente collegati:

il fondo rischi, destinato a coprire i rischi di responsabilità sanitaria prevedibili ma non ancora formalizzati in una richiesta risarcitoria;
il fondo riserva sinistri, destinato invece ai sinistri già denunciati ma non ancora definiti o liquidati.

Il legislatore secondario ha costruito un sistema ispirato alla logica delle riserve tecniche assicurative, con l’obiettivo di garantire una rappresentazione prudenziale e veritiera dell’esposizione economica della struttura sanitaria rispetto ai rischi risarcitori derivanti dall’attività clinica.

In questa prospettiva, il fondo rischi svolge una funzione anticipatoria: esso intercetta gli eventi avversi o le situazioni potenzialmente generatori di responsabilità prima ancora che si trasformino in una richiesta di risarcimento. Il fondo riserva sinistri, invece, interviene quando il rischio si è già concretizzato in un sinistro denunciato e richiede quindi una quantificazione economica specifica.

2. L’interoperabilità tra fondo rischi e fondo riserva sinistri

Il cuore del sistema è costituito dall’interoperabilità tra i due fondi, disciplinata dall’art. 12 del decreto.

La norma stabilisce che quando un evento precedentemente considerato nel fondo rischi si traduce successivamente in una richiesta di risarcimento, l’accantonamento relativo deve essere trasferito al fondo riserva sinistri.

Il meccanismo risponde a due esigenze fondamentali:

evitare duplicazioni contabili, impedendo che il medesimo rischio venga accantonato contemporaneamente in entrambi i fondi;
garantire la tracciabilità economica del sinistro, seguendo il suo percorso evolutivo dalla fase di rischio potenziale alla fase di sinistro accertato.

Il sistema può essere rappresentato come un processo dinamico di maturazione del rischio:

evento avverso

↓
accantonamento nel fondo rischi

↓
richiesta di risarcimento

↓
trasferimento dell’accantonamento

↓
iscrizione nel fondo riserva sinistri

↓
gestione del sinistro e liquidazione

3. Esempio pratico di funzionamento del sistema

Si immagini il seguente caso.

Nel corso del 2026 una struttura sanitaria rileva un evento avverso grave durante un intervento chirurgico ortopedico. Dall’analisi interna emerge la possibilità di una responsabilità della struttura con un potenziale danno stimato in 300.000 euro.

Poiché il paziente non ha ancora presentato alcuna richiesta risarcitoria, la struttura procede a un accantonamento prudenziale nel fondo rischi.

Nel 2027 il paziente trasmette una formale richiesta di risarcimento. L’evento passa quindi dalla categoria del rischio potenziale a quella di sinistro denunciato.

In applicazione dell’art. 12 del d.m. 232/2023:

i 300.000 euro accantonati nel fondo rischi vengono trasferiti nel fondo riserva sinistri;
sulla base di una nuova valutazione tecnica il sinistro viene stimato in 500.000 euro;
la riserva viene quindi adeguata alla nuova stima.

Quando il sinistro viene definito, ad esempio con una transazione di 420.000 euro, la somma viene liquidata utilizzando la riserva accantonata.

4. Il ruolo del Comitato Valutazione Sinistri nel sistema dei fondi

Sebbene gli artt. 10–12 disciplinino i fondi sotto il profilo contabile, il loro funzionamento presuppone inevitabilmente una valutazione tecnico-giuridica dei rischi e dei sinistri.

In questo quadro assume rilievo centrale il Comitato Valutazione Sinistri (CVS) previsto dall’art. 16 del d.m. 232/2023.

Il CVS rappresenta il luogo organizzativo nel quale confluiscono le competenze necessarie per:

analizzare gli eventi avversi;
valutare la sussistenza di profili di responsabilità sanitaria;
stimare l’entità del danno risarcibile;
formulare indicazioni sulla gestione del sinistro e sulle eventuali soluzioni transattive.

In tale prospettiva, il comitato svolge una funzione di cerniera tra risk management, gestione del contenzioso e contabilità dei fondi.

5. Il CVS nella fase di alimentazione del fondo rischi

Il primo momento in cui il CVS può incidere sul sistema dei fondi riguarda l’individuazione degli eventi che devono essere considerati ai fini dell’accantonamento nel fondo rischi.

Attraverso l’analisi degli eventi avversi segnalati dal sistema di risk management, il comitato è in grado di valutare:

la probabilità che l’evento generi una richiesta di risarcimento;
la possibile sussistenza di profili di responsabilità sanitaria;
la stima economica del potenziale danno.

Questa valutazione consente alla struttura di effettuare accantonamenti coerenti con il principio di prudenza e con l’effettiva esposizione al rischio risarcitorio.

6. Il CVS nel passaggio dal fondo rischi al fondo riserva sinistri

Il momento più delicato dell’interoperabilità tra i fondi si verifica quando un evento accantonato nel fondo rischi diventa un sinistro formalmente denunciato.

In questa fase il CVS svolge un ruolo determinante:

esamina la richiesta di risarcimento;
analizza la documentazione sanitaria;
valuta il nesso causale tra condotta sanitaria e danno;
stima l’entità economica della pretesa.

Sulla base di tale istruttoria la struttura procede:

al trasferimento dell’accantonamento dal fondo rischi al fondo riserva sinistri;
all’eventuale adeguamento della riserva alla nuova stima del danno.

7. Il CVS nella gestione evolutiva della riserva sinistri

Durante la vita del sinistro la riserva deve essere costantemente aggiornata alla luce dell’evoluzione del contenzioso.

Il CVS contribuisce a tale processo valutando:

gli esiti delle consulenze tecniche;
l’andamento del giudizio;
le probabilità di soccombenza della struttura.

Sulla base di tali elementi il comitato può proporre:

l’aumento della riserva sinistri;
la riduzione della stessa;
la definizione transattiva della controversia.

In questo modo il CVS consente alla struttura di mantenere una rappresentazione economica aggiornata e realistica dell’esposizione risarcitoria.

8. Considerazione sistematica: la funzione strutturale del CVS nel modello del decreto

L’analisi complessiva del sistema delineato dal d.m. 232/2023 evidenzia che la disciplina dei fondi non può essere interpretata come una mera prescrizione contabile.

Essa presuppone infatti un processo organizzativo di valutazione del rischio sanitario, nel quale il CVS assume una funzione strutturale.

Il modello delineato dal decreto può essere schematicamente rappresentato come segue:

risk manager → intercettazione eventi avversi

CVS → valutazione tecnico-giuridica del rischio risarcitorio

struttura sanitaria → traduzione contabile nelle poste di bilancio

9. Conclusioni

Da una prospettiva sistematica, la disciplina dettata dagli artt. 10-12 del d.m. 232/2023 presuppone l’esistenza, all’interno dell’organizzazione sanitaria, di un presidio tecnico in grado di svolgere una valutazione qualificata dei rischi e dei sinistri derivanti dall’attività clinica.

La corretta determinazione degli accantonamenti al fondo rischi implica infatti la capacità di individuare, tra gli eventi avversi registrati nell’ambito del sistema di gestione del rischio clinico, quelli che presentano una significativa probabilità di tradursi in una futura pretesa risarcitoria, nonché di stimarne in via prudenziale l’impatto economico. Analogamente, la corretta alimentazione del fondo riserva sinistri richiede una valutazione tecnico-giuridica della domanda risarcitoria che consenta di apprezzare la sussistenza del nesso causale, la configurabilità di una responsabilità della struttura e la congrua quantificazione del danno potenzialmente risarcibile.

Tali operazioni non possono essere ricondotte a un mero esercizio contabile, ma postulano un’attività istruttoria complessa, caratterizzata dall’integrazione di competenze cliniche, medico-legali, giuridiche e assicurative. In assenza di un organismo collegiale deputato a tale funzione, la struttura sanitaria incontrerebbe evidenti difficoltà nel garantire la corretta applicazione dei criteri di prudenza e di veridicità richiesti nella gestione dei fondi.

In questa prospettiva, il Comitato Valutazione Sinistri, previsto dall’art. 16 del medesimo decreto, si configura come l’organo organizzativamente idoneo a rendere concretamente operativa la disciplina degli artt. 10-12. Esso costituisce infatti il luogo istituzionale nel quale vengono effettuate le valutazioni tecnico-giuridiche necessarie tanto per la determinazione degli accantonamenti nel fondo rischi quanto per la quantificazione e l’aggiornamento della riserva relativa ai sinistri denunciati.

Ne consegue che, pur non essendo espressamente richiamato nelle disposizioni dedicate ai fondi, il CVS assume una funzione sistemicamente indispensabile per la corretta attuazione del modello delineato dal d.m. 232/2023. In mancanza di tale presidio valutativo, la struttura sanitaria difficilmente sarebbe in grado di assicurare una gestione coerente e tecnicamente fondata dell’interoperabilità tra fondo rischi e fondo riserva sinistri, con conseguente rischio di accantonamenti inadeguati, duplicazioni contabili o sottostima dell’esposizione risarcitoria.

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