Sintesi dei fatti e del principio deciso

Fatti

Una paziente si era recata al pronto soccorso di una struttura ospedaliera, dove non le era stata diagnosticata un’ischemia cerebrale. In quell’occasione le era stato proposto il ricovero, ma la paziente (o i familiari) lo avevano rifiutato. Qualche giorno dopo la paziente fu ricoverata in altro ospedale in condizioni ormai aggravate e morì per l’evento embolico/ischemico. ([Ordine dei Medici Piacenza][1])
In appello, la Corte d’appello aveva ritenuto che, pur essendovi stato errore diagnostico nella struttura iniziale, il rifiuto del ricovero da parte della paziente configurasse un concorso colposo della vittima tale da ridurre il risarcimento.

Decisione della Cassazione

La Cassazione ha cassato la decisione della Corte d’appello in quanto la motivazione sul concorso di colpa della paziente era «di mera apparenza», non aveva considerato con sufficiente analisi la qualità dell’informazione fornita alla paziente e l’effettiva incidenza causale del rifiuto sul danno.
In particolare, la Corte osserva che:

• Il rifiuto del ricovero può costituire un fatto idoneo a configurare concorso di colpa della vittima (art. 1227 c.c.) solo se è ben accertato che la volontà del paziente sia stata espressa in condizioni di piena informazione e consapevolezza.
• Quando l’informazione al paziente non è adeguata, il rifiuto non può automaticamente escludere o ridurre la responsabilità del medico o della struttura.
• E deve anche essere valutato se il ricovero, se avvenuto, avrebbe effettivamente avuto efficacia nell’evitare l’evento dannoso (ossia l’effettiva incidenza causale della condotta del paziente).

Dunque la Corte non ha proposto un’esclusione totale del concorso della paziente, ma ha censurato la motivazione della decisione di merito e rinviato per nuovo esame.

Commento critico

Punti di rilievo

1. Affermato il principio dell’autodeterminazione terapeutica, ma con limiti. Il paziente ha diritto a rifiutare il ricovero o le cure, purché ciò avvenga in condizioni di consapevolezza, sulla base di adeguata informazione sul proprio stato di salute e sui rischi correlati. Questo principio deriva sia dalla Costituzione (diritto alla salute e rispetto della persona) che da norme specifiche (es. Legge 219/2017 sul consenso informato).
2. Il rifiuto del ricovero non è di per sé causa automatica di esclusione della responsabilità medica: la struttura e il medico continuano ad avere obblighi informativi, e devono valutare la situazione clinica e l’opportunità del ricovero o di altre misure.
3. Il principio del concorso di colpa (art. 1227 c.c.) viene confermato: se il paziente contribuisce colposamente al danno (ad es. rifiutando il ricovero senza essere informato o pur essendosi ben informato e consapevole) la responsabilità del medico può essere ridotta. Ma ciò richiede una motivazione adeguata che accerti:

• la presenza di una volontà libera e consapevole del paziente;
• l’efficacia del ricovero nel modificare l’evoluzione clinica (ossia che il ricovero, se avvenuto, avrebbe potuto effettivamente evitare o attenuare il danno).

1. In questa ordinanza, la Cassazione sottolinea l’importanza della motivazione: la Corte d’appello aveva dato per scontato che in ambiente ospedaliero il paziente sarebbe comunque stato meglio tutelato, e che dunque il rifiuto del ricovero aveva autonomamente valore causale — la Cassazione ha ritenuto questa argomentazione generica e non adeguatamente fondata. ([studiolegalepalisi.com][2])
2. Sul piano pratico, questo orientamento spinge le strutture sanitarie ad essere molto più rigorose nel documentare l’informazione al paziente, il suo rifiuto e le analisi sull’efficacia potenziale del ricovero o delle cure rifiutate.

Criticità e aspetti da vigilare

• Resta la difficoltà pratica di valutare l’efficacia potenziale del ricovero rifiutato (ossia: “se fossero intervenuti prima, cosa sarebbe cambiato?”) — la Cassazione ricorda che va valutata la “verosimile efficacia” del ricovero. Casi in cui la patologia è già in avanzato stato rendono difficile attribuire causalità.
• Vi è anche un potenziale equilibrio delicato fra:
• il diritto del paziente alla autonoma decisione di rifiutare cure/ricovero;
• l’obbligo del medico/struttura di informare, proporre e, in certi casi, attuare misure protettive.
  In questo senso, la sentenza ribadisce che la volontà del paziente non solleva automaticamente il medico da responsabilità se l’informazione non è stata adeguata.
• È utile ricordare che le decisioni della Cassazione in tema di rifiuto del ricovero non sono tutte uniformi sul livello di dettaglio richiesto per la motivazione del concorso della vittima; questo orientamento mostra un rafforzamento dell’onere motivazionale per i giudici di merito.

Integrazione con la precedente giurisprudenza

• Prima di questo provvedimento, la giurisprudenza aveva già stabilito che il rifiuto del ricovero poteva interrompere il nesso causale tra condotta medica e danno, quando il paziente, dopo essere stato informato, aveva rifiutato. Ad esempio, si cita spesso che «quando il medico del pronto soccorso consiglia il ricovero e il paziente firma il rifiuto, si ritiene interrotto il nesso eziologico».
• Tuttavia, la recente ordinanza chiarisce che non basta l’atto formale del rifiuto; occorre verificare se l’informazione fosse adeguata e se il ricovero avrebbe potuto effettivamente evitare l’evento dannoso. Questo rappresenta un affinamento della linea giurisprudenziale.
• In particolare, con questa ordinanza viene rafforzata la qualità dell’onere informativo e la capacità decisionale del paziente come precondizioni per riconoscere il concorso della vittima.
• Inoltre, la decisione si inserisce in una serie di casi in cui la Cassazione richiama l’importanza della motivazione e della corretta informazione al paziente sulla causalità e sull’incidenza del comportamento del paziente stesso

Conclusione

L’ordinanza n. 21362/2024 della Cassazione rappresenta un importante passo nella disciplina della responsabilità sanitaria in casi di rifiuto del ricovero da parte del paziente. In sintesi::

• Il rifiuto del ricovero può configurare un concorso di colpa della vittima, ma non automaticamente.
• Perché ciò avvenga, occorre che il paziente sia stato correttamente informato, abbia potuto esprimere una volontà libera e consapevole, e che – secondo la consulenza tecnica – il ricovero avrebbe potuto avere un’efficacia concreta nel modificare l’evoluzione clinica.
• Le strutture sanitarie e i medici devono – dunque – garantire adeguata informazione, documentazione del processo decisionale e valutazione dell’efficacia terapeutica in caso di rifiuto.

Questo orientamento tutela il diritto del paziente all’autodeterminazione, ma al tempo stesso garantisce che le strutture mediche non si liberino di responsabilità solo invocando il “rifiuto” del paziente senza aver garantito un’adeguata informazione o senza aver valutato se quel ricovero avrebbe davvero potuto cambiare l’esito.